Põhiline / Hüpofüüsi

Ektoparne AKTH-sündroom

Ektopariline AKTH-sündroom on tingitud adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) ja / või kortikotropiini vabastava hormooni (CRH) suurenenud sekretsioonist. Nende hormoonide ülemäärase sekretsiooni korral suureneb neerupealise koorega, mis suurendab neerupealiste koore hormoonide (glükokortikoidid ja androgeenid) tootmist.

Toimemehhanismi järgi on ektoopiline AKTH-i sündroom sarnane Itsenko-Cushingi tõvega, millest ma kirjutasin artiklis "Itsenko-Cushingi tõbi", kuid peamine erinevus on ACTH ja / või CRH sünteesi allikas.

Itsenko-Cushingi tõve all kannatav AKTH liigne sekretsioon on hüpofüüsi adenoom ja ektoopiline AKTH sündroom, elundid ja kuded, mis ei ole seotud hüpofüüsi. Need võivad olla teised sisesekretsiooni- või mitte-endokriinsed elundid.

Ektoparise ACTH sündroomi epidemioloogia

Seda haigust kirjeldati esmakordselt 1928. aastal kopsuvähiga patsiendil, kellel esinesid hüperkortikismi sümptomid. Lahtris leiti laienenud neerupealsust.

Samuti kirjeldatakse kasvajaid, mis sünteesivad mitte ainult ACTH, vaid ka teisi hormoone. Näiteks prolaktiini, paratüreoidhormooni, kaltsitoniini kõrge sisaldus. Kuid kõige levinum emakaväline AKTH-sündroom.

Kõige sagedasemad ektoopilised AKTH-tooted on leitud kopsuvähki (50% kõikidest juhtudest), kopsukartsinoid (10%), pankrease kasvajad (10%).

Samuti tekib see sündroom kilpnääre medullaarses vähises, feokromotsütoomis, munasarjade, munandite, eesnäärme, söögitoru, mao ja jämesoole vähk. Eakaliseks ACTH-sündroomi moodustavad 15% kõigist hüperkortikismi juhtumitest. Kõige tavalisem on meestel, eriti suitsetajatel.

Mida tähendab arusaamatu termin "feokromotsütoom" artiklis "Kõik, mida pean teadma feokromotsütoomi kohta".

EKG-e ektoopilise sündroomi sümptomid

Ebatoonilise AKTH-i sündroomi manifestatsioonid on erineval määral hüperkortsismiga. Kui esmane kasvaja kasvab kiiresti, tekib tüüpiline sügelemine-Cushingi sündroom.

Ektoparise ACTH sündroomi iseloomulik sümptom on naha ja limaskesta hüperpigmentatsioon, mis on seotud AKTH suurenenud sisaldusega.

Enamiku patsientide puhul ei ole hüperkortsismi sümptomid iseloomulikud. Neil ei ole iseloomulik ülekaalulisus, vaid vastupidi, areneb kahheksia. Sellisel juhul on domineerivad sümptomid lihasnõrkus, naha ja limaskesta hüperpigmentatsioon, hüpokaleemia, arteriaalne hüpertensioon, steroidne diabeet.

Ektoopilise AKTH-i ravimi sümptomid võivad tekkida kiiresti (mitme kuu jooksul) või aeglaselt (mitme aasta jooksul). Koos hüperkortisolismi ilmingutega patsientidel ilmnevad kasvajaprotsessi iseloomulikud tunnused.

Ektoparise ACTH sündroomi diagnoosimine

Kui kahtlustatakse emakavastast AKTH-i sündroomi, määratakse vabade kortisooli päevane eritumine uriiniga kaebuste ja uuringute põhjal. Kui saadakse kortisooli kõrge sisaldus uriinis, tehakse väike deksametasoonikatse. Artiklis "Keda ja kuidas toimub deksametasooni test", kirjutasin sellest.

Ektopiaalse ACTH sündroomi iseloomustab negatiivne väike deksametasooni test, mis näitab suurt deksametasooni testi.

Ektoopilise AKTH-sündroomi korral on test negatiivne. Siis määratakse AKTH-i määratlus veres. ACTH sekretsioon selle haiguse korral toimub rütmihäirega. ACTH ületab normi 2-3 korda.

Ebakia AKTH sündroomi diagnoosimiseks on ACTH prekursori (proopiomelanokortiini, pro-ACTH) määramine märkimisväärne. Selle haigusega on see tase märkimisväärselt kõrgem. Kui Itsenko-Cushing'i haigus on pro-ACTH / ACTH = 5: 1 suhe, siis ektopiaalse ACTH sündroomi - 58: 1

ACTH ektopiaalse sündroomi esmase fookuse kindlakstegemiseks kasutatakse stsintigraafiat, milles kasutatakse indiumiga märgistatud somatostaatiini (octreoscan).

AKTH ektopiaalse sündroomi ravi

Ektoopilise ACTH sündroomi korral sõltub ravi kasvajaprotsessi asukohast ja ulatusest. Enamikul juhtudel pole laialt levinud metastaaside tõttu radikaalne ravi võimalik. Teatud juhtudel on näidatud mõlema neerupealiste sümptomaatiline eemaldamine.

Samuti tehakse tüsistuste sümptomaatilist ravi: hüpertensioon, suhkurtõbi, osteoporoos, hüpokaleemia.

Sooja ja hooldusega endokristoloog Dilyaar Lebedeva

Eutomaalne Cushingi sündroom

ACTH proopiomelanokortiini (POMC) eelkäija toodab paljud pahaloomulised tuumorid, kuid neil tavaliselt puuduvad ensüümid, mis muudavad POMC bioloogiliselt aktiivseks ACTH-ga.

Cushingi sündroomi arengus piisav ACTH kogus eritub ainult vähesest arvust sellistest tuumoritest. Esialgu leiti emseptilist Cushingi sündroomi ainult endokriinsete kudede kasvajates (pankrease isoleeritud rakukartsinoom või feokromotsütoom), kuid hiljem leiti, et see sündroom võib olla seotud erinevate kasvajatega.
Emakavast ACTH sündroomi kirjeldas Grant Liddle jt 1960. aastate alguses. pahaloomuliste kasvajatega patsientidel (kaera- või väikerakuline kopsuvähk). Hiljem leiti seda sündroomi ka healoomuliste kasvajate (eriti kartsinoidide) puhul. Sellised kasvajad võivad jääda peidetud kuudeks ja isegi aastateks. Cushingi sündroomi tunnuste järkjärguline areng ja suhteliselt nõrkad biokeemilised muutused muudavad diferentsiaaldiagnostika palju raskemaks. Kasvajad võivad samuti toota kortikotropiini vabastavat hormooni (CRH), ja sellistel juhtudel on Cushingi tõve hüpofüüsi haigusest veelgi raskem eristada paraneoplastilist Cushingi sündroomi. Mõned kasvajad eritavad CRH-i koos ACTH-ga. Ecoloogilised CRH-tooted leiti bronhiaalsest kartsinoidist, medulaarsest kilpnäärmevähist ja metastaatilisest eesnäärmevähist.

Diferentsiagnostika


Cushingi sündroom (glükokortikoidide kontrollimatu tootmise tagajärjel tekkinud sümptomid ja sümptomid) võib olla erinevatel põhjustel, mille selgitamine on vajalik edukaks raviks. Selle põhjused hõlmavad AKTH-i hüpersekretsiooni hüpofüüsi (Cushingi tõbi), neerupealiste kasvajate (või ACTH-sõltumatu Cushingi sündroomi) ja ektoopilise ACTH sündroomi. 50-80% -l patsientidest on Cushingi sündroom põhjustatud hüpofüüsi patoloogilisest protsessist, neerupealiste adenoomidest (ja väga harva vähist) 5-30% ulatuses ja 10... 20% -l ACTH ektoopilisest sekretsioonist.
Ektopariski AKTH-i sündroomi võivad kaasneda mitmesugused kasvajad. Selle sündroomi esimeses klassikalises kirjelduses domineerisid pahaloomulised kasvajad, eriti väikerakk-kopsuvähk. Kuid enamik eptoopilise ACTH sündroomi juhtudest on seotud healoomuliste kasvajatega, sealhulgas kopsu mikrokartsinoidiga, mida on äärmiselt raske tuvastada.
Cushingi sündroomi diagnoos tehakse kindlaks kliiniliste tunnuste põhjal ja seda kinnitavad biokeemilised andmed: vaba kortisooli taseme märkimisväärne tõus igapäevases uriinis ja plasma vähenemine pärast igapäevast pärssivat testut 1 mg deksametasooniga. Kortisooli suurema kontsentratsiooni leidmisel on vajalik määrata AKTH tase plasmas. ACTH ectopic-sündroomi (tavaliselt pahaloomuliste kopsu tuumoritega patsientidel) klassikalistes vormides suureneb AKTH-i tase oluliselt. Sellegipoolest kattuvad aeglaselt kasvavate healoomuliste kasvajate ja hüpofüüsi Cushingi tõve määramise tulemused, mis nõuab põhjalikke diferentsiaaldiagnostilisi biokeemilisi uuringuid. Kliiniliselt avastatud tuumorites on radioimmuunanalüüsi meetodil määratud AKTH tase tavaliselt eriti suur [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Varjatud kasvajatega patsientidel ei erine see praktiliselt Cushingi tõve korral hüpofüüsi korral [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. ACTH tasemed plasmas üle 200 pg / ml (44,4 pmol / l) viitavad üldiselt EKVA koltomaalsele sündroomile. Kuid sellistel juhtudel on kasvaja visualiseerimine vajalik.
Avastamise korral kõrgendatud kortisooli ja AKTH tasemed testitud kraadi represseeritud ACTH eksogeense glükokortikoidide. Klassikalises Cushing deksametasooni vähendab tavaliselt ACTH ja kortisooli. Kuid kasvajad koos emakaväline ACTH sündroom, mida üldiselt ei reageeri suhteliselt väike annus deksametasooni. Sellistel juhtudel viige läbi depressantiasooni suurte annuste vähendavat test. Deksametasooni manustatakse kas 2 mg iga 6 tunni tagant 2 päeva (milles mõõdetakse vaba kortisooli uriinis või plasmas kortisooli tase päevas) või doosis 8 mg üleöö (määramiseks kortisooli plasmas 08:00). Mõlemal juhul peaks vähenema vähemalt kaks korda Cushingi haiguse Vaba kortisooli uriinis ning selle kontsentratsioon plasmas. Kuid sama täheldatakse 15-33% patsientidest emakavälise ACTH sündroom (valepositiivseid tulemusi). Lisaks 10-25% patsientidest Cushingi haiguse uuritud parameetrite vähendatud vähemal määral (valenegatiivsust). Öö proovi ilmselt täpsem ja täpne kui klassikalise kahepäevane kohtuprotsessi.

Hüpofüseaalse Cushingi haiguse kortikotrofy säilitavad tundlikkuse AWG arvestades emakaväline sekretsiooni ACTH või ACTH neerupealiste Cushing geneesi tasemel manustatuna CRH praktiliselt ei suurene. Proov loetakse positiivseks, kui tase ACTH on plasma on suurenenud vähemalt 50% ja kortisooli kontsentratsioon perifeerses veres - mitte vähem kui 20%. ACTH tõus ja kortisooli 100% rohkem kui 50%, mis on peaaegu välistatud diagnoos emakaväline ACTH sündroom. Kuid sellisel juhul ligi 10% patsientidest on leitud valepositiivseid ja valenegatiivseid selle testi tulemused. Lisaks valepositiivseid tulemusi täheldati kasvajaid CRH sekretsiooni, mis viib eksliku diagnoosi hüpofüseaalse Cushingi tõbi.
Nendel põhjustel, paljud kliinikud eelistavad määratleda ACTH veres madalam ninakõrvalkoobaste (mis muutub veri voolab ajuripatsis) enne ja pärast kasutuselevõttu KRG, ja et sellise kohtuprotsessi peetakse praegu kullastandard. Verd üheaegselt petrosal sinus ja perifeersest veenist ja arvutades ACTH kontsentratsioon plasmas neist allikatest. Cushingi tõbi, see suhe peaks esialgu olema vähemalt 2,0 ja pärast kasutuselevõttu AWG - mitte vähem kui 3,0. Kui emakaväline ACTH sündroom algtasemel on tavaliselt alla 2,0 ja mitte pärast manustamist AWG suureneb. Eakatel KRG sündroomi harvadel juhtudel võib esialgne suhe olla 2,0. Stimuleerimine test CRH võimaldab eristada ajuripatsi ja emakaväline ACTH tootmise peaaegu 100% juhtudest. Üldjuhul enne radioloogilise uuringu üritavad luua biokeemiline diagnostika, ühendades erinevaid proove.
Rohkem kui 70% patsientidest emakaväline ACTH sündroom eritatud peptiidi ja tuumorimarkeritena nagu kartsinoomembrüo antigeeni, somatostatiin, kaltsitoniin, gastriin, glükagoon, VIP, -bombesün pankrease polüpeptiidi, alfafetoproteiinile ja paljud teised. Sekretsiooni nende ühendite näitab vnegipofizarny allikas ACTH. Kuid arvestades erinevaid selliseid peptiide ja kõrge hind nende määratlus, asjakohaste uuringute kahtlustatakse emakaväline ACTH sündroom on vaevalt õigustatud.
Figuring lokaliseerimine kasvajate arengu eest vastutavate Selle sündroomi tavaliselt algab rindkere röntgen, mis sageli võimaldab tuvastada kopsuvähiga. Teisest küljest on selles uuringus raske tuvastada bronhiaalset kartsinoidi. Mõnikord kasvaja avastatakse alles pärast 4-5 aastat pärast sümptomite ilmnemist Cushingi sündroom. Kõikidel juhtudel tehakse kompuutertomograafia rinnus (kellega ta on võimalik tuvastada tüümuse kartsinoidsed). Kasutades CT kõhu saab kinnitada kahepoolsed laienemine neerupealised (sine ilming ACTH süljeeritus) ja identifitseerida teisi kasvaja (nt feokromotsütoomi ja pankrease kasvajad), mis võib olla põhjuseks emakaväline ACTH sündroom. Kasutades kiirguse tehnikat tuleb meeles pidada, et avastamise ajuripatsi mikroadenoomide MRI ei välista emakaväline ACTH sündroom, kuna selline mikroadenoomide juhuslikult tuvastatud ja 10-20% tervete inimeste.
Peaaegu 80% kasvajatest, kes toodavad ektoopiliselt ACTH ekspressiooniga somatostatiini retseptoreid, võivad nende avastamisel olla oluline roll oktreotiidi skaneerimisel. 123 I- või 111 In-oktreotiidiga skanneerimine võib tuvastada medullaarset kilpnäärmevähki, väikerakulist kopsuvähki, saarerakkude kasvajaid, feokromotsütoome ja teisi kasvajaid.
Kui emakaväline ACTH sündroom (tõestatud kaudu kateeterdamisseadmed madalam petrosal sinus) tsozitronno emissiooni tomograafia 18 F-deoksüglükoos (PET DBR) puudub eelis CT või MRI. Kuid skaneerides somatostatiin analoogi [111-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] koostoimes CT või MRI sellega seoses on eriti tundlik.

Kliinilised ilmingud


Cushingi sündroom avaldub rasvunud meessoost tüüp, ladestumine rasva näol (kuu nägu), kaela ja õlavöötme (pühvlikühm), lilla jutid, hüpertensioon, glükoositaluvushäire, osteopeenia, lihasnõrkus, veritsushäiretest, depressioon, hirsutism ja turse. Kui emakaväline ACTH sündroom, sõltuvalt kasvaja tüübist võivad tekkida kõik need märgid ja mõned neist on. Mõnikord on nad täiesti puuduvad. Tõepoolest, esimest kirjeldus selle sündroomi rõhutas oma ilmingutes nagu müopaatia, kaalulangus ja elektrolüütide ainevahetuse häired, mitte klassikaline märke aeglaselt arenev, Cushingi haigus. Hyperpigmentation on ka sagedamini emakaväline ACTH sündroom kui Cushingi tõbi. Kortisooli liig vanematel meestel tihti määrab emakaväline ACTH sündroom, kuigi noorte ja keskealiste seda suurem osakaal juhtudel seotud ACTH-toodavad hüpofüüsi. Tüüpilised ilminguid emakaväline ACTH sündroom on häiritud glükoosi tolerantsuse (otsest või diabeet) ja hüpokaleemilised alkaloosiga. Nendel patsientidel kortisooli tase tavaliselt suurendamine väga suurel määral ning seega on nad seotud mitmesuguste oportunistlike (sageli seenhaiguste).
Aeglaselt arenevad ja varjatud AKTH-i tekitavad kasvajad võivad omada täpselt sama väljakujunemist nagu klassikaline Cushingi tõbi, mis raskendab nende seisundite diferentsiaaldiagnoosi.
Üha sagedamini esineb juhtumeid, kus kortisooli (ja Cushingi sündroomi klassikaliste manifestatsioonide) suurenemise põhjus on neerupealise koore rakkudes teiste hormoonretseptorite ektoopiline ekspressioon. Samal ajal osutub Cushingi sündroom ACTH sõltumatuks, kuna glükokortikoidide sekretsiooni stimuleerivad teised hormoonid. Sellised juhtumid põhinevad G-valguga seotud retseptorite konstitutiivsel aktivatsioonil põhinevate "funktsiooni võimenduse" geenimutatsioonidega. Kirjeldatud GIP retseptorite ektoopiline ekspressioon, vasopressiin (V2 ja V3), serotoniini (5-HT7) ja β-adrenergilised retseptorid. Eutopiliste serotoniini retseptorite (5-HT) aktiivsuse suurenemine või suurenemine põhjustab ka kortisooli suuremat sekretsiooni.4), LH ja vasopressiini (V,) neerupealise koore rakkudes. Kui GIP retseptorite ektoopiline ekspressioon põhjustab toitumist, põhjustab kortisooli hüpersekretsioon. LH retseptorite ekspresseerimiseks neerupealiste näärmetes kaasneb nabaväädi makroöelne hüperplaasia. Raseduse ajal on neil patsientidel kerge nägemisega sarnane omadus, ja pärast menopausi ilmneb selgelt Cushingi sündroom järk-järgult. On oluline rõhutada, et paljudel Cushingi sündroomiga patsientidel, keda vahendavad teiste hormoonide ektoopilised või eutopilised retseptorid, on makro-aselki neerupealiste hüperplaasia.

ACTH-ektopiaalne sündroom

ACTH-ektopiidsündroom on polüsümptomaatiline neuroendokriinne patoloogia, mille korral tekib ektopiinne kasvaja adrenokortikotroopne hormoon ja / või kortikotropiini vabastav hormoon, millele on lisatud kortikosteroidide suurenenud tootmine neerupealiste koorega. Iseloomulikud omadused on naha ja limaskesta hüperpigmentatsioon, progresseeruv hüpotensioon, rasvumine, arteriaalne hüpertensioon, liigesevalu. Diagnoos hõlmab AKTH ja kortisooli vereanalüüsi, röntgenikiirte ja muid pildistamismeetodeid, mis võimaldavad teil määrata neoplaasia asukohta. Ravi eesmärk on kasvajate kõrvaldamine (kiiritusravi, keemiaravi, kirurgia).

ACTH-ektopiaalne sündroom

1928. aastal kirjeldati hüperkortisolismi sümptomeid esmakordselt kopsuvähiga patsiendil. Alles mõni aastakümne hiljem, 1960. aastal, võisid teadlased tõestada, et kasvajad väljaspool hüpofüüsi võivad sekreteerida ACTH-taolisi ühendeid. See võimaldas meil identifitseerida iseseisvat nosoloogilist üksust - ACTH-i või AKTH-ectopic sündroomi (ACTH-ES) ebatüüpilise tootmise sündroomi. Selle haiguse levimus on madal - 4-12 juhtumit 10 miljoni elanikkonna kohta. Endogeense hüperkortisolismi diagnoositud juhtudest on see osa 12-20%. Epidemioloogilised näitajad on oluliselt kõrgemad 50-60-aastastel inimestel, seksuaalne jaotumine on isegi sama.

ACTH-ektopiaalse sündroomi põhjused

Sündroomi moodustumise aluseks on adrenokortikotroopse hormooni (harvem kortikosteriin) ebatüüpiline sekretsioon erineva lokaliseerimise ja päritoluga ekstrapüofootiliste kasvajate poolt. Kõik kasvajad on pahaloomulised, enamikku neist iseloomustab agressiivne areng, kalduvus metastaasid levida ja retsidiivide areng:

  • Rindkere kasvajad. 36-46% juhtudest on põhjuseks bronhide kartsinoidsed kasvajad. Väikerakk-kopsuvähk määratakse 18-28% -l patsientidest, medullaarne kilpnäärmevähk - 3-7%, neu-endokriinne tüümuse kasvaja - 5-16%.
  • Muudel aladel kasvajad. Harvem on seedetrakti organid (1-6%), kõhunääre (5-13%), põis, neerud, munasarjad, eesnäärme-, piimanäärmed, parotid ja süljenäärmed ning nahk muutub AKTH-sekreteerivate kasvajate lokaliseerimiseks. Pheokromotsütoom on leitud 9-23% -l patsientidest.
  • Tundmatu ACTH-i allikas. Vaatamata diagnostiliste protseduuride keerukusele ja informatiivsusele ei ole 12-25% patsientidel võimalik kindlaks teha kasvaja sekreteerivate hormoonide paiknemist. Sellistel juhtudel on AKTH-i ektoopilise moodustumise laadi küsimus avatud.

Pathogenesis

Kortikoreliin - hüpotaalamuse hormoon, mis mõjutab eesmist hüpofüüsi ja stimuleerib selles adrenokortikotropiini sekretsiooni. ACTH mõjutab neerupealiste koore aktiivsust, mis kaudselt aktiveerib glükokortikoide tootmist. ACTH-ES-s on adrenokortikotropiin isoleeritud väljaspool hüpofüüsi asetsevatest kasvajarakkudest. Lisaks sünteesivad nad väikest kogust kortikosterooli, prolaktiini, serotoniini, gastriini, luteiniseerivat ja folliikuleid stimuleerivat hormooni. Domineerivaks häireks on hüperkortisolemia, mis inhibeerib hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi funktsiooni vastavalt "tagasiside" põhimõttele. Samal ajal suurendab ACTH hüperfunktsioon neerupealiste kortikaalse kihi kimbu ja retikulaarsete tsoonide aktiivsust. Kortikosteroidide ülemäära selgitab haiguse sümptomite päritolu - naha pigmentatsioon, düsplastiline ülekaalulisus, arteriaalne hüpertensioon, osteoporoos, süsivesikute ainevahetuse häired. Patanatoloogia tasandil määratakse neerupealiste märkimisväärne suurenemine tüvi tsooni hüperplaasia ja hüpertroofia tõttu.

AKTH-ektopiaalse sündroomi sümptomid

Kliinilist pilti kirjeldavad hüperkortisolismi iseloomulikud ilmingud. Arteriaalne hüpertensioon, progresseeruv lihaste nõrkus proksimaalsetes alajäedes ja hüperpigmentatsioon on esiplaanil. Vererõhu suurenemise ajad sõltuvad hormooni tekitavast kasvajast, nad võivad olla mürgised, kestavad mitu tundi kuni mitu päeva või nädalat. Lihaste nõrkus seisneb väsimuses, püsivas füüsilises väsimuses. Enamik patsiente väidavad, et jala lihased on hüpotoonilised - suutmatus treppidel ronida, istmeist üles tõusta, kõndida tavalisel kaugusel. Nahk muutub kuivaks, määrdunud, lilla. Hõõrdumispaikades suurendatakse pigmenteerimist. Nahk muutub õhemaks, nähtavad veresoonte võrgud. Selle elastsus on kadunud, nii moodustuvad tuharad, reied, kõhu ja aksillaarsete õõnesaugud - sinakasvioletne ja tumepunane triibud.

Mõnedel patsientidel tekib düsplastiline ülekaalulisus - liigse rasvkoe ebaühtlane jaotus. Peamised kohad rasva ladestumine on rind, nägu ja kael. Kõhupiirkond on laienenud, jäsemed jäävad õhukeseks, kuivendatud. Isik, kes omandab ümarda, tundub täiskuuni - "kuu nägu". Skeleti süsteemi häired on osteoporoos. Näo, kolju, selgroo, jalgade ja käte luude suurus ja kuju muutuvad. Patsiendid kurdavad liigesjäikus ja valu. Korduvad luumurdud ja deformatsioonid.

Naiste suguhormoonide tasakaaluhäired põhjustavad menstruaaltsükli häirimist ja hirsutismi tekkimist - meessoost juuste kasvu. Meestel väheneb tugevus, tekib günekomastia, hääl muutub tämbrina. Kortikosteroidide pikaajaline suurenemine põhjustab kõhunäärme talitlushäireid, steroidse suhkurtõve korral esineb vastavaid sümptomeid - polüuuria, suurenenud janu, nõrkus, väsimus ja üldine halb tervis.

Tüsistused

Pikemas perspektiivis on ACTH-ES keeruline hingamisteede, kardiovaskulaarsete, luu, seedetrakti ja kuseteede häirete tõttu. Füüsiline nõrkus põhjustab asteenia sündroomi - patsiendid muutuvad emotsionaalselt ebastabiilseks, pisaravaks, ärritatavaks, hajutatudks. Glükokortikoidide toimel on immuunsus vähenenud, bronhiit, kopsupõletik, tuberkuloos, püelonefriit suureneb, häiritakse mao ja soolte limaskesta terviklikkust ("steroidhaavand"). Kõrge vererõhk kutsub esile stenokardia, müokardi infarkti, insuldi.

Diagnostika

Patsientide uurimist viib läbi endokrinoloog, harvem onkoloog. Diagnostika keskendub mitme probleemi lahendamisele: spetsialist peab kindlaks määrama AKTH kõrgenenud taseme, määrama hormoonide sekretsiooni allika ja eristama ACTH-ektopiidset sündroomi koos Itsenko-Cushingi tõvega. Kohustuslikud uurimismeetodid on:

  • Kliiniline uuring ja eksam. Arstliku ajaloo kogumisel tuvastab arst vähi või vähktõve riskifaktorite olemasolu (pärilikkus, suitsetamine, ioniseeriv kiirgus, kopsuhaigused). Iseloomulised on kaebused lihaste nõrkuse, kõrge vererõhu, pigmentatsiooni, kehakaalu suurenemise, ebamugavustunne ja valu liigestes. Uurimise käigus võib täheldada ehitise düsplastilisust, naha näo kuju, kuivust, koorumist ja naha lokaalse punetuse tekkimist.
  • Vere ja uriinianalüüsid. Vereplasmas määratakse kõrgendatud AKTH sisaldus keskmiselt 100 kuni 1000 pg / ml. Kortikotropiini tase tõusis 200 pg / ml ja kõrgemale. Uriiniproteiinides tuvastatakse erütrotsüüdid, silindrid, kortisooli, glükokortikoide ja nende metaboliite kõrgendatud kontsentratsioonid (17-OKS, 17-КС). Erineva diagnoosi eesmärgil uuritakse ACTH-i erinevates veenides, tehakse deksametasooniga testi.
  • Aktuaalne diagnoos. Kasutatud tomograafilised tehnikad. Otsimine algab rindkerega, sest see on kõige ekseemkasvaja kõige levinum ala. Kasutatud kompuutertomograafia, ultraheli ja kopsude radiograafiline uuring. Aktuaalsed uuringud on oluline osa diagnostikast, mis mõnikord viiakse läbi 3-5 aasta jooksul, kuid need ei anna alati võimalust saada informatsiooni mahumõõtmiste asukoha kohta.

ACTH-ektopiaalse sündroomi ravi

Etiotroopne ravi hõlmab AKTH-i tekitavate kasvajate likvideerimist. Samal ajal võetakse meetmeid, et normaliseerida neerupealise koore funktsiooni ja normaliseerida glükokortikoidide taset. Terapeutiliste meetodite valik sõltub neoplaasia lokalisatsioonist, onkoloogilise protsessi olemusest ja patsiendi tervislikust seisundist. Praegu kasutatakse endokrinoloogia ja onkoloogia järgmisi meetodeid:

  • Kasvaja kirurgiline eemaldamine. Kirurgia on sündroomi kõige efektiivsem ravi. Enne protseduuri peaks patsiendi seisund olema optimeeritud, seetõttu viiakse läbi steroidogeneesi inhibiitorite abil hüperkortikismi ravimi korrektsioon. Pärast operatsiooni on ette nähtud kiiritusravi kordumise ohu vähendamiseks.
  • Keemiaravi, kiiritusravi. Konservatiivseid meetodeid kasutatakse juhtudel, kus vähktõve, metastaaside või muude vastunäidustuste ulatusliku leviku tõttu ei ole kasvaja eemaldamise operatsiooni võimalik läbi viia. Arst lähtub ravirežiimist individuaalselt, mis on määratud vähktõve patoloogia järgi.
  • Kahepoolne adrenalektomia. Kui ektopiinhormooni sekretsiooni allikat ei ole võimalik tuvastada, on patsientidel näidatud neerupealiste kahepoolset eemaldamist. Pärast adrenalektoomia on välja kirjutatud eluaegne hormoonasendusravi.
  • Sümptomaatiline ravi. Narkootilist ravi kasutatakse süsivesikute metaboolsete häirete, valgufitsiidi ja elektrolüütide tasakaaluhäirete kompenseerimiseks. Kasutatakse antihüpertensiivseid ravimeid, aldosterooni antagoniste, kaaliumpreparaate, hüpoglükeemilisi ja osteoporoosivastaseid ravimeid.

Prognoos ja ennetamine

ACTH-ES-i tulemus sõltub hüperkortisolismi raskusest, kasvaja pahaloomulisusest, selle suurusest ja agressiivsusest. Haiguse varajase diagnoosimise ja ACTH-sekreteeriva kasvaja õigeaegse avastamise korral on võimalik soodne prognoos. Ennetus põhineb meetmetel, mis vähendavad vähktõve patoloogiat. Kuna sündroomis paiknev kasvaja muutub sündroomi tavaliseks põhjuseks, on soovitatav suitsetamisest loobuda, et pöörata tähelepanu kopsuhaiguste varajasele avastamisele ja ravile päriliku koormuse juures, läbima regulaarseid sõeluuringuid.

ACTH on hüperkortikismi ectopic sündroom. Kliiniline juhtum.

Emakaväline ACTH sündroom - mnogosimptomnoe Raske põhjustatud haigust sekretsiooni kortikotropiini vabastava hormooni (CRH) ja / või adrenokortikotroopne hormoon (ACTH) emakaväline kasvaja (saarerakk tuumorid) suurenenud tootmist neerupealsete hormoonid ja kliinilise arenduse Cushing.

ACTH tekivad erineva lokaliseerimisega kasvajad pärinevad hajuvast neuroendokriinsüsteemist (DNES) või APUD-süsteemi rakkudest (ingliskeelne sõna APUD: amiini prekursori kogumine ja dekarboksüleerimine). Apudotsüüdid pärinevad neuroktiodermist. Ectopic hormooni sekretsiooni sündroomi esmakordselt määrati G. Liddle et al. 1968. aastal sai R. Gillemani APUD-i teooria väljaarendamiseks Nobeli preemia. DNES-i AKTH-ektopiidsed kasvajad on kartsinoidid, millel on erinevad lokalisatsioonid ja pahaloomulised kasvajad. ACTH ebatüüpiline produkt on leitud 10% -l kõigist Cushingi sündroomi juhtudest ja 25% -l Cushingi sündroomi ACTH-sõltuval variandil. 60% CRF hõivata emakaväline kasvajate kasvajad rinnus, mis sisaldavad järgmist: 1) bronhopulmonaarset kartsinoidsed, mida iseloomustab aeglane kasvaja kasvu ja pikaajalise eluiga - 36-46% kõigist kasvajatest emakaväline ACTH-2) väikesemahulise kopsuvähk iseloomustab kiire kasvu ja protsessi varajane üldistamine - 8-20%; 3) tüümüosootsiinoid, mis on enamikul juhtudel seotud paraneoplastiliste sündroomidega - 8-10%. Kopsu kartsinoidide levimus on 0, 7-4, 8 100 000 elaniku kohta (2% kõikidest esmasest kopsu kasvajast). Tüüpilise kartsinoid-kopsu levimus on 7... 25% kõigist kartsinoididest. Kopsu kartsinoidi ACTH tekitav variant on 1-2% kõigist kopsukartsinoididest. Umbes 50 aasta vanuses on patsientide hulgas ülekaalus TK ja AK-iga naised, pärast 50 aastat on need kartsinoidid meestel ja naistel võrdselt levinud.

Kliiniline pilt iseloomustab väljendunud naha pigmentatsioon ja limaskesti, progresseeruv lihaste nõrkus, eriti väljendunud alajäsemete (sageli võimatu tõusta toolilt), mida iseloomustab ülekaalulisus, ladestumisega rasva kehas, näo ja kaela, välimus venitusarmid nahal lilla-tsüanootilised värvi, suurendades vererõhk, ilmnevad osteoporoosi kliinilised tunnused. Kipub põletikulisi protsesse. Naistel on amenorröa, hirsutism, hüpertrichoos. Meestel on tugevus häiritud, tekkib günekomastia, hääl muutub. On diabeedi märke.

Diagnoos patsientide emakaväline ACTH sündroom hõlmab määramisel suurenenud tootmist ACTH, kortisooli ja hindamise ööpäevarütmi kortisooli sekretsioon, paikseks diagnoosi kasvaja lokaliseerimise avastamis-, diferentsiaaldiagnoosimine Cushing ja täiendavaid meetodeid edasiseks uurimiseks haiguse raskus.

AKTH-sisaldus plasmas on ektopiinilise sündroomi diagnoosimisel oluline näitaja. Selle tase tõuseb tavaliselt 100-1000 pg / ml ja üle selle. Peaaegu 1/3 ektoparekretsiooni sündroomiga ACTH-ga patsientidel võib selle hormooni taseme sama suureneda nagu Hisenko-Cushingi tõve puhul.

AKTH-e ektoopilise tootmise sündroomi diagnoosimiskavas on kortikotropiini sisalduse tõus üle 200 pg / ml ja adrenokortikotroopse hormooni sisalduse selektiivse määramise tulemused erinevates veenides. ACTH ektoopilise tootmise sündroomi diagnoosimisel on oluline roll AKTH kontsentratsiooni suhe, mis on saavutatud madalama ajalise siinuse kateteriseerimisega, ja perifeersesse veeni hormooni samaaegselt määratud tase. Selline arv ektopiaalsetes kasvajates on 1, 5 ja alla selle, kuid Hisenko-Cushingi tõve korral on see vahemikus 2, 2 kuni 16, 7. Autorid usuvad, et ACTH indeksi kasutamine madalamal ajalises siinus on usaldusväärsem kui kõhuõõnes.

Ektoopilise kasvaja paiksel diagnoosimisel kasutatakse madalamat ja paremat vena-cava retrografilist kateteriseerimist ja verest eraldatakse paremalt ja vasakult neerupealist. ACTH-i sisu uurimine nendes proovides võimaldab avastada ectopic kasvaja.

Emakaväliste kasvajate aktuaalne diagnoosimine on raske. Sellel eesmärgil kasutatakse lisaks ACTH selektiivsele määramisele erinevaid radioloogilisi meetodeid ja kompuutertomograafiat. Uuringud peaksid algama uuringuga rindkere kui ektoparsete kasvajate sagedasema lokaliseerimise ala. Rindkere (kopsud ja bronhid) kasvajate põhirühma määramiseks kasutati kopsude tomograafilist uuringut. Sageli on selle organi kaerakk-kartsinoomi fookused väga väikesed, halvasti ja hiljuti diagnoositud, sageli pärast neerupealiste eemaldamist, 3-4 aastat pärast sündroomi tekkimist.

Ravi. Ravi eesmärk on eemaldada kasvaja AKTH-i allikana ja normaliseerida neerupealiste koore funktsiooni. ACTH ektoopilise tootmise sündroomi ravi valik sõltub kasvaja asukohast, kasvajaprotsessi ulatusest ja patsiendi üldisest seisundist. Kasvaja mittekasutamise korral kasutatakse kiiritusravi ja kemoterapeutilist ravi.

Kõik ülaltoodud näitab kliinilise kogemuse kogunemise suurt tähtsust ja asjakohasust ACTH-ES-iga kannatanud patsiendi edukal ravimisel.

Kliiniline juhtum.

Novembris 2014 hospitaliseeriti 53-aastane patsient kaebustega lihaste nõrkuse kohta, vererõhu tõus kuni 160/90 mm. Hg, higistamine, unetus, näo õhetus, helin, tinnitus., isutus, kuivus ja kibedus suus.

Anamneesis: leiab, et ta on aastaid haigestunud, kui ta esmakordselt märkis vererõhu tõusu 160/100-ni, vere glükoosi 6,5-ni. Ta oli pidevas hüpertensioonivastases ravis, dieediga ravimisel, kergesti seeditavate süsivesikute piiramisega. Juunis 2014, uurimise ajal 8. rindkere selgroo tihenduslangus. Lülisamba röntgen-densitomeetria järgi täheldati luuüdi vähenemist osteoporoosile. Osteoporoosi raviti 5 g zendroonhappega (Aklasta 100 ml) tilkades. Alates 2014. aasta septembrist märkis ta, et jalgades suureneb lihasnõrkus, suureneb vererõhk 160/90 mm. Hg koes, veresuhkru taseme tõusu kuni 9 0. november 2014 adresseeritud endokrinoloog, seoses eespool kaebusi hospitaliseeritud FGBI "Clinical bolnitsa№1" HPA RF, kusjuures ekspertiisi käigus vähenesid K + 1, 6 mmol / l., naatriumi redutseerimine 130 mmol / l, hüperglükeemia kuni 11, 2 mmol / l.

Kontrollimisel: nahk on puhas ja kuiv. Näo, kaela hüperemia. Keeled roosa ja valge õitega. Subkutaanne rasvkoe on välja arendatud liigselt, peamiselt mööda kõhu tüüpi, jaotus on düsplastiline, õlavöötmega sadestamine, supraklavikulaarne ruum, mis asub emakakaela selgroolüli kohal. Vaadeldes ei suurene kilpnääre, palpeatsioon on heterogeenne, peamiselt vasakul, tihe ja valutu. Treemor ei ole. Strii nr. HELL 137/100. mm Hg St, pulss 78 lööki / min. Väljaheide 1-2 korda päevas, urineerimine on normaalne.

Andmed laboratoorsete vereanalüüside tegemiseks:

Kaalium 1 60 (3 60-5,30) mmol / l. Naatrium 130 (135-152) mmol / l.

CBC: leukotsüüdid (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / L, vereliistakud (PLT) 142 (180-320) x10e9 / L Hemoglobiini (HGB) 157 (130-160) g / L Erütrotsüüdid ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / tunnis.

Hormonaalsed vereanalüüsid:

TSH 0. 05 (0,35-4,94) μMU / ml, T3-vaba 3. 2 (2. 63-5.7) pmol / 1 T4-türoksiinivaba 12. 3 (9-19.5) pmol / L, AT-TPO 0 (kuni 5,61) IU / ml, AT-TG 0,6 (kuni 4,11) IU / ml, C-peptiid 3,18 (0,78-5,19) pmol / l STG on väiksem kui 0, 2mu / l.

8.00: Adrenokortikotroopne hormoon 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8 am: kortisool (kortisool) 3390 (138 - 635) nmol / l

23 h: Adrenokortikotroopne hormoon 35. 8 pmol / l

23h: kortisool (kortisool) 3090 nmol / l

Kortisooli päevase uriini analüüs: kortisool 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / päevas.

Aju MRI: fokaalse patoloogiat ei tuvastatud.

Rindkere skaneerimine: parempoolse kopsu keskmise kolde väike perifeerne moodus. (Parema kopsu keskmise osakese S4 puhul määratletakse ovaalse kuju kujunemine ühtlase struktuuriga pehmete kudede moodustamiseks, millel on selged ja ühtlast kontuurid, p kuni 7x9x7 mm) Hümodünaamiliste häirete märgid ICC-s. Kahepoolne väike hüdrotooraks. Hüperplaasia hõrenemine neerupealiste näärmetega.

Kontrastiks olev kõhuõõne MSCT: Maksa paremal osakeste S4 korral ilmneb hüper-ulatuslik haridus, millel on isegi selged kontuurid, p 16x19mm, mis ei kogune kontrastset ettevalmistust. Parema ja vasaku tavalise vormi neerud. Vasaku neeru keskosas on 16 x 21 mm. Vasakpoolsete neerupealiste nivelleerub ebaühtlane paksus kuni 25 mm, õige neerupealise keha ja mediaalne jalg kuni 10 mm. Minimaalne vasakpoolne hüdrotoraks. Üks parempoolse kopsu fokaalse tihendi kopsukude.

Esialgne diagnoos: tõsine hüperkortisatsioon ACTH-ektopiaalse sündroomiga. Vesi ja elektrolüütide häired: hüpokaleemia. Mõlema neerupealiste hüperplaasia. Harv parempoolse kopsu keskosa. Steroid-suhkruhaigus insuliinravi korral. Süsteemne steroidne osteoporoos. 8. rindkere selgrooli kompressioonimurrud alates 06. 14 g. Ärevus ja depressioon. II astme hüpertensioon., 3. aste, risk4. NC IIFC (HYHA). Pindmine gastroduodenitis. Pindmine koliit. Krooniline püellonefriit, remissioon. Vasaku neeru tsüst.

Ravi: 1. ketokonasool 200 mg 4 korda päevas. 2. Veroshpiron 300 mg päevas. 3. Kaliya Normin 1 korda 3 korda päevas. (1200 mg päevas), millel on positiivne dünaamika.

Seejärel Patsienti hospitaliseerimise FGBU Enzist selektiivseks vereproovide alumisest ninakõrvalkoobaste selgitamiseks geneesi Tugeva endogeensed hüperkortisolismi tekkega steroiddiabeet, steroid osteoporoos, hüpertensioon, hüpokaleemia, järsult suurenenud sisaldus kortisooli päevas uriini 14496nmol / päevas (kuni 635), kusjuures AKTH-veresuhkru kõrge tase 47, 2/35, 8 nmol / l (kuni 13, 9). Arvestades selektiivse vereproovi võtmise andmed ja aju MRI andmete olemasolu välistamiseks Kesk genees hüperkortisolismi ja juuresolekul õigus kopsu moodustumise IVsegmente lk 7, 0h9, 0h7, 0mm kirurgilise ravi moodustamine.

18. 12. 14 g patsiendile läbis keskmise lobektoomia paremal pool mediastiinumi lümfisõlmede dissektsiooni.

Varasel postoperatiivsel perioodil vähenes kortisooli tase 1573-st, 4 nmol / l kuni 364 nmol / l, ACTH-i tase vähenes 2,8 mg / ml-ni. Neerupealiste puudulikkuse korral raviti Solu-Cortefi vastavalt järgmisele skeemile: 300 mg IV (18. 12. 2014) ja 100 mg kaks korda päevas. Seega oli patsiendil 8 päeva pärast operatsiooni ACTH-ektoparise sündroomi kliinilised ja laboratoorsed andmed sekundaarse neerupealiste puudulikkuse arengu kohta. Neerupealiste puudulikkuse hormoonasendusravi korrigeerimine viidi läbi, suurendades Cortefi annust 40 mg-ni päevas, mille taustal täheldati üldise seisundi paranemist.

Vastavalt histoloogilistele ja immunohistokeemilistele uuringutele: uuringusse toodud materjali morfoloogiline pilt väga diferentseeritud neuroendokriinsest kopsukasvajast (tüüpiline kartsinoid).

CE 56 (Cell Margue, kloon 123С3), proliferatsioonimarkeri Ki67 indeks on 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Kliiniline diagnoos: ACTH-ektopiaalne sündroom koos raske hüperkortikatsiooniga, remissioon pärast keskmist lobektoomiat paremale ja mediastiinumi lümfadenektoomia alates 12. 12. 2014. Sekundaarne neerupealiste puudulikkus. Steroid-diabeet, hüvitis Steroid osteoporoos. 8. rindkere selgrooli kompressioonimurrud alates 06. 14 g. Ärevus ja depressioon.

Hormoonasendusravi taustal ei täheldatud neerupealiste puudulikkuse kliinilisi tunnuseid. 1, 5 kuud pärast hormoonasendusravi järkjärgulist kaotamist. Kolme ja kuue kuu järel dünaamilisel vaatlusel on hormoonid AKTH, kortisool normaalsetes piirides. Samuti on täheldatud normoglükeemiat ja vererõhu normaliseerumist.

Selle juhtumi aruanne illustreerib AKTH-ektopiaalse sündroomi diagnoosimise võimalikke raskusi. Seoses ülalnimetatuga on vaja kasutada mitmesuguseid laboratoorseid analüüse ja pilditöötlusmeetodeid ning pidevalt jälgida patsiendi dünaamilist jälgimist iga kuue kuu tagant, isegi kui ektoopilise AKTH-ravimi allikas jääb paljude aastate jooksul avastamata.

Praegu on enamikul patsientidel, kellel on identifitseeritav ebatüüpiliste hormoonide sekretsiooni allikas, parim võimalus kahepoolne adrenalektoomia, millele järgneb hormoonasendusravi. Operatsiooni ei tohiks edasi lükata, sest operatsiooni ajal tekkivad riskid suurenevad paralleelselt hüperkortsismi tõsidusastmega.

Artikkel lisatud 11. mail 2016

ACTH ektoopilise tootmise sündroomi diagnoosimine

Tootmisel esinevad häired, mis võivad tekkida AKTH-i tootmisel healoomuliste või pahaloomuliste kasvajate poolt väljaspool hüpofüüsi, nimetatakse ACTH ektoopilise tootmise sündroomiks. Diagnoos ja ravi on väga rasked, kuna sellel patoloogial on ulatuslik sümptomaatiline diagnoos ja raske kurss.

Patoloogilise seisundi tunnused

AKTH-e ektoopilise tootmise sündroom tuleneb ektoopilise kasvaja kortikotropiini vabastava hormooni (CRH) või adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) sekretsioonist. Samal ajal suureneb hormoonide tootmine, eriti kortisool, neerupealise koorega ja sümptomaatilise hüperkortsiaalse pildi kujunemine.

Patoloogia esinemist kõige sagedamini täheldatakse 50-60-aastastel meestel ja naistel. Ookeanrakkude kartsinoomi põhjustatud AKTH ektopiskide sündroomi esinemine on täheldatud noortel meestel suitsetajatel.

Järgmised sümptomid aitavad haiguse esinemist kahtlustada:

  • suurenenud lihasnõrkus kiire kasvuga;
  • naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon;
  • rasvumine, rasvade kogunemine kehas, näo ja kaelas;
  • näonaha omandab lilla-tsüaanilise tooni;
  • vererõhu tõus ja pikaajaline hüpertensioon - nefroskleroos, mille puhul võib tekkida neerupuudulikkuse tüsistus;
  • tahhükardia;
  • koronaarpuudulikkus;
  • bronhiidi ja kopsupõletiku ebatüüpiline esinemine;
  • kõrvetised;
  • steroidhaavandid;
  • ebanormaalne maksafunktsioon;
  • valu epigasmist piirkonnas;
  • hüperkaltsiuuria;
  • urolitiaas;
  • osteoporoosi tunnused;
  • väljendunud kalduvus põletikulistele protsessidele.

Emane iseloomustab hirsutismi (juuste kasvu androgeense tüpi mees) esinemine, amenorröa ja hüpertrichoos. Meestel esinevad ebatüüpilised sümptomid, mis väljenduvad halvenenud tugevusena, günekomastia, suhkurtõve esinemise ja hääle tooni muutumisega.

Samuti on patsientidel kõrvalekalle närvisüsteemist. Patsiendid kurdavad suurenenud ärritatavust ja agressiivsust, peavalu, mälukaotust, kalduvust depressioonile ja sagedasi psühho-emotsionaalseid häireid.

Ebatoopilise AKTH-sündroomiga ei ilmnenud kohe kõiki sümptomeid. Nende manifestatsioon sõltub kasvaja moodustumise asukohast.

Kui ECG-d määratakse klassikalise hüperkortikismi märkega, on patoloogiline seisund 2-3 kuud ja see on tõsine. Mõnedel patsientidel võib haigus tekkida aeglaselt, nagu hüpofüüsi etioloogias. Need kliinilised variandid on seotud patoloogiliste kasvajate sekretsiooni liigiga, kuna ektopiaalsed tuumori moodustused võivad tekitada AKTH-i vorme, millel on enam-vähem aktiivsus kui täieõiguslik AKTH.

Sündroomi põhjused

Ektoparse adrenokortikotroopse hormooni sündroomi tekitamine on tingitud ektoopiliste kasvajate esinemisest, mis on enamasti pahaloomulised.

Need kasvajad hõlmavad järgmist:

  • bronhilise obstruktsiooni sündroom;
  • vöötohatis;
  • kilpnäärme adenoom;
  • seedetrakti pahaloomulised kartsinoomid;
  • glükoeteroom;
  • adenokartsinoom või tsüstodenokartsinoom;
  • naiste suguelundite mikrokartsinoom;
  • kesknärvisüsteemi organite pahaloomulised kasvajad.

Need tuumorid toodavad AKTH-i sarnaseid bioloogilisi toimeaineid, mis suurendavad loodusliku adrenokortikotroopse hormooni taset ja põhjustavad teiste hormoonide produktiivsemat tootmist. AKTH-i suurenenud produktsioon suurendab tüvi tsooni ja neerupealise koore sisemise kihi funktsiooni. Ja kortikosteroidide ülekaal stimuleerib patoloogia peamistest sümptomitest.

Diagnoosimise põhimõtted

Adrenokortikotroopse ektopiaalse sündroomi diagnoosimine koosneb mitut tüüpi uuringutest:

  • veri ja uriinitesti, et määrata AKTH ja kortisooli tase, samuti muud patoloogilised komponendid;
  • lokaalne diagnoos kasvaja asukoha tuvastamiseks;
  • hüperkortisolismi diferentsiaaldiagnostika ja patoloogilise sündroomi raskusastme kindlaksmääramiseks täiendavad uuringu viisid.

Vereanalüüs

Suurenenud adrenokortikotroopse hormooni tasemed vereplasmas on peamine uuring patoloogilise seisundi kindlaksmääramisel. AKTH-i kogus võib suureneda 100 kuni 1000 pg / ml ja rohkem. Lisaks kortikotropiini indikaatoritele ulatuvad ribad 200 pg / ml ja rohkem.

Uriini analüüs

AKTH-i sündroomi ektoopilise tootmise diagnoosimisel leidub uriini analüüsimisel neerutoruuliide valke, erütrotsüüte, proteiine ja rakukarbid. Uuring kinnitab kortisooli eritumist uriinis ja 17-ACS-i, 17-KS-i. Adrenokortikotropiini ja kortikosteroidide päevane rütm on moonutatud.

Aktuaalne diagnoos

Aktuaalne diagnoos viiakse läbi tomograafiliste uuringute meetodil, võetakse kopsude fotod ja tehakse ultraheli. Need uuringud aitavad määrata kasvaja asukohta kehas.

Ektoparsete kasvajate moodustumise otsimine peaks algama rindkere uurimisega, sest see piirkond on patoloogiliste kasvajate kõige levinum ala. Rindkere kasvajate leidmiseks (kopsude ja bronhide kasvajad) kasutati kopsude tomograafiat.

Kaerakulise kartsinoomi fookus on väike, seetõttu on neil raske ja pikaajaline diagnoos, kõige sagedamini pärast neerupealiste eemaldamist, mis ulatub 3-4 aastat pärast patoloogilise seisundi tekkimist.

Mediastiinumi organite kasvajad on selgelt nähtavad lateraalsel röntgenil või uuringutes, kus kasutatakse tomograafilisi meetodeid.

Adenoomid ja kilpnärme kartsinoomid tuvastatakse skaneerimisel 1311-st või külmade sõlmede radioisotoopse skaneerimisega. 50% -l juhtudest paikneb rinnus asuvates patoloogilistes kasvajates väikerakk-kartsinoom. Teine asi levimuse poolest on hõivatud harknäärme tuumoritega ja seejärel bronhopulmonaalse lokaliseerimisega kartsinoidkasvajatega.

Diferentsiagnostika

Erinev diagnoos tehakse, kui kahtlustatakse Itsenko-Cushingi tõbe. Selleks tehke diagnostilised testid sünteetilise glükokortikosteroidi (Thorni katse) ja ensüümi llp-hüdroksülaasi inhibiitoriga.

Prognoos raviks ja patoloogilise seisundi kulg sõltub kasvaja asukohast, raskusastmest, patoloogiliste komplikatsioonide esinemisest ja haiguse sekundaarsest fookustest.

AKTH ektopiaalse sündroomi ravi

ACTH ektoopilise sündroomi ravi on pahaloomulise mitte-hüpofüüsi kasvaja eemaldamine, mis tekitab adrenokortikotroopse hormooni ja normaliseerib neerupealise koore funktsiooni. Ravi toimub sõltuvalt kasvaja moodustumisest, adenoomiprotsessi ulatuslikkusest ja väljendunud hüperkortikumi tõsidusest.

Kuid mõnel juhul on kasvaja kasutuskõlbmatu. Selles olukorras kasutatakse kiiritusravi ja kemoterapeutilist ravi.

Patsiendi seisundi optimeerimiseks ja hüperkortisolismi nähtude eemaldamiseks on ette nähtud steroidogeneesi inhibiitorid. Need võivad olla sellised ravimid:

  • Metüürapooni manustatakse 500 mg suu kaudu kolm korda päevas, suurendades annust järk-järgult kuni 6 g päevaseni.
  • Mitotani võetakse üks kord päevas 0,5 g võrra, perioodiliselt suurendada annust kuni 3-4 g päevas.
  • Ketokonasooli kasutatakse suu kaudu 400-1200 mg üks kord ööpäevas. Täpne annus määrab raviarst sõltuvalt haiguse tõsidusest.

Kortikosteroidi retseptorite blokeerimise alternatiiviks on glükokortikosteroidide ja progesterooni retseptori blokaatorid. Narkootikumide rühm hõlmab Mifepristone'i.

Hüperkortisolismi tõsidus ja patoloogia progresseerumine nõuavad sümptomaatilist ravi. Selleks kasutatakse järgmisi ravimi rühmi:

  • Antihüpertensiivseid ravimeid kasutatakse vererõhu langetamiseks ja pärast sünnitust müokardilt.
  • Spironolaktoon on aldosterooni antagonistide ravimirühm. Ektoopilise sündroomiga taastab ACTH neerufunktsiooni, inhibeerib neerupuudulikkust.
  • Kaaliumi preparaadid täidavad kehas kaaliumisisaldust, mis väheneb hüperkortsismiga.
  • Hüpoglükeemilised ravimid vähendavad ülitundlikkust põletikuliste protsesside suhtes.
  • Osteoporoosivastased ained inhibeerivad osteoporoosi arengut, tugevdavad luukoe.

Haiguse positiivne tulemus sõltub patoloogilise seisundi avastamise hetkest, etioloogiliste tegurite korrektsest leidmisest ja ravi adekvaatsusest. Haiguste õigeaegse avastamisega on meditsiiniline prognoos positiivne.

Negatiivne prognoos määratakse hüperkortisolismi raskusastme järgi. Peamine kehaoht on kardiovaskulaarsüsteemi patoloogia: müokardi infarkt, südamelihase võimaliku hapnikuvaegusega vereringehäire. Luu moodustumise rikkumine määrab ka patoloogia, eriti osteoporoosi, ebatüüpiliste luumurdude ja motoorse aktiivsuse häirete negatiivse prognoosi.

Adrenokortikotroopse hormooni ebatüüpiline sündroom on tõsine haigus, mis nõuab kompleksset ja pikka diagnoosi ning mitte vähem keerukat ravi. Ektoparsete kasvajate esinemist saab tuvastada 3-5 aasta pärast, kui patoloogia on omandanud kõrge raskusastme, mis raskendab ravimehhanismi.

VII peatükk. ECTOPILISE TOOTE SÜDDROMA AKTH

Esimest korda N. Vgolup kirjeldas 1928. aastal kopsuga kaera-rakulise kartsinoomi patsiendil, kellel esinesid hüperkortsismi kliinilised ilmingud: iseloomulikud ülekaalulisus, venitusarmid, hirsutism ja glükoosuria. Lahkimise ajal leiti lahket.

Endokriinsete näärmete ja mitte-endokriinsete organite kasvajad võivad eristada mitmesuguseid bioloogiliselt aktiivseid aineid ja nendega kaasneb teatud kliiniliste sümptomite ilmnemine. Kirjeldatud kasvajad, mis toodavad ACTH, ADH, prolaktiini, paratüreoidhormooni, kaltsitoniini ja mitmesuguseid vabanevaid hormoone. Ektoparakkude hormooni sekretsiooni esinemissagedus ei ole veel teada. On näidatud, et 10% kõigist kopsuvähiga patsientidest on erinevate hormoonide sekretsioon. Üks esimesi kirjeldatud sündroomi ectopic tootmise ACTH, ja see on kõige sagedamini teiste sarnaste sündroomide hulgas.

Etioloogia. ACTH ektoopilise produktsiooni põhjustatud hüperkortikumi sündroom on leitud nii endokriinsete kui ka sisesekretsiooni näärmete tuumorites. Enamasti areneb see sündroom rinnavähkides (kopsuvähk, kartsinoid ja bronhidevähk, pahaloomulised tümoomid, primaarsed mükoosi kartsinoidid ja muud kasvajad kesknärvisüsteemis). Harvemini kaasneb sündroomiga mitmesuguste elundite kasvajad: parotid, süljenäärmed, kuseteede ja sapipõie, söögitoru, mao ja jämesool. Kirjeldatud on melanoomi ja lümfosarkoomi sündroomi arengut. ACTH ebatüüpiline produkt on leitud ka endokriinsete näärmete kasvajates. Langerhansi saarerakkude vähi korral avastatakse sageli ACTH sekretsioon. Medullaarne kilpnäärmevähk ja feokromotsütoom, neuroblastoom tekivad sama sagedusega. ACTH ektoopiline produktsioon on märkimisväärselt vähem levinud emakakaela, munasarja, munandite ja eesnäärmevähi puhul. Samuti leiti, et paljudel pahaloomulistel kasvajatel, kes toodavad AKTH-i, ei täheldatud hüperkortikismi kliinilisi ilminguid. Praegu ei ole rakutuumorite AKTH tootmise põhjuseid veel leitud. Vastavalt Reagzi 1966. aastal eeldatule põhineb AP1U süsteemi kontseptsioonil närvisüsteemi koe moodustatud rakkude rühmad mitte ainult kesknärvisüsteemis, vaid ka paljude teiste organite puhul: kopsud, kilpnääre ja kõhunääre, urogenitaaltsoon jne. Kontrollimatu kasvu tingimustes hakkavad nende elundite kasvajate rakud sünteesima erinevaid hormonaalseid aineid. Nende hulka kuuluvad hormoonide vabastamine, mis toodetakse tervetel inimestel hüpotalamuses; troopilised hormoonid nagu hüpofüüsi: ACTH, kasvuhormoon, TSH, prolaktiin, gonadotropiinid, ADH. Lisaks leiti kasvajates paratüreoidhormooni, kaltsitoniini, prostaglandiini, kiniini, erütropoietiini, platsenta lakto-geeni, enteroglükagooni jt sekretsiooni.

Hormonaalsete ainete tootmise tagajärjel tekkivad kliinilised sündroomid on endiselt halvasti arusaadavad ja on üks kõige huvitavamaid neuroendokrinoloogia ja onkoloogia probleeme.

Pathogenesis. Ekstopeeritud hormoonide tootmise sündroomi iseloomulik tunnus on endokriinse sündroomi otsene seos organi kasvaja väljanägemise ja veres kõrgenenud hormoonide või hormoonide vahel. Kliiniliste ilmingute regressioon ja hormoonide taseme vähenemine pärast kasvaja eemaldamist kinnitab neid sätteid. Vastavate hormoonide tuvastamine kasvajarakkudes on piisavalt usaldusväärne nende ektoopilise produktsiooni näitaja.

Plasma ACTH keemiline olek ACTH-e ektoopilise tootmise sündroomiga patsientidel kasvajates on ebatavaline. On leitud mitmesuguseid immuunreaktiivse AKTH-i vorme, nn suured, keskmised ja väikesed. Levimus leiti kasvajad "suurte" ACTH suhtelise molekulmassiga umbes 30000. Võib oletada, et selle kuju on passiivne ja ainult selle muundumise ACTH [1 -39] muudab vastast toimeainet stimuleerimine biosünteesi hormoonide neerupealise koores [6]. Hiljem selgus, et suurema suhtelise molekulmassiga AKTH on tavaline prekursor mitte ainult ACTH [1 -39], vaid ka endorfiinide ja lipotropiinide jaoks. Lisaks nendele AKTH-vormidele, kasvajatel, kellel oli adrenokortikotroopse hormooni ektoopiline tootmine, tuvastati mitmete terminaalsete fragmentide - C ja selle 1M molekuli - esinemine. B.N. Og1b et al. Ektoopilistes kasvajates. esimest korda 1978. aastal näitas opioidsete ainete esinemist. Koos kortikotropiinidega a- ja p-endorfiinid eraldati pankrease vähirakkudest lipotropiinid. Seega eraldas kasvaja paljusid aineid ühisest prekursorist. Edasised uuringud kinnitasid, et emakaväline kasvaja (kaerrakuline vähk) saab sünteesida igasuguse kortikotropiini, endorfiine ja lipotropina ning et poolest võime samaaegseks tootmiseks nende hormoonide kasvajarakud peaaegu sarnane inimese normaalse ajuripatsi kortiko- Tiitlid. Ensüümiprotsessides on erinevusi.

ACTH sünteesi võimeliste tuumorite uuringute väljatöötamisel avastati, et nendes moodustuvad ka muud hormoonid. Lisaks sünteesitakse kasvajaid ja hüpotaalamuse hormoone - kortikotropiini vabastavat hormooni, prolaktiini vabastavat hormooni.

O. V. 11p1: op [13] näitas esmakordselt, et kõhunäärme- ja kopsu kasvajad suudavad sünteesida CRF-sarnast aktiivsust. Hiljem avastati see aine kilpnäärme medullaarses kartsinoomis, soolevähkes ja nefroblastiomas. Kilpnäärmevähiga patsiendil [2] oli lisaks hüperkortisolismi kliinilistele ilmingutetele laktoomia. Kasvaja oli sekreteeritud koos kortikotropiini stimuleeriva aktiivsusega ja prolaktiini stimuleeriva faktoriga, mis omakorda põhjustas prolaktiini sünteesi hüpofüüsi. Seda on tõestatud hüpofüüsi rakukultuuri uuringus. Pärast kilpnääre kasvaja eemaldamist kaotasid patsiendid hüperkortsismi ja laktooleja ilmingud. Lisaks kahele hormoonile, näiteks hüpotaalamusele, sisaldas kasvaja suur kogus kaltsitoniini.

ACTH-ektopiaalses sündroomis esineb ka tuumorites serotoniini ja gastriini sünteesi, luteiniseerivat ja folliikuleid stimuleerivat.

Patanatoomia. ACTH-ektopiaalses sündroomis suureneb neerupealiste näärmed märkimisväärselt, kuna hüpplaasia ja hüpotensiooni põhjustavad peamiselt kapslite tsooni rakud. Elektronmikroskoopiline uurimine näitas suurt hulka mitmesuguseid suurusega mitokondriid, sealhulgas hiiglaslikku, hästi arenenud lamellakompleksi.

Kasvajad eritavatelt CRH-ACTH, alati on pahaloomulised ja on leitud kopsudes - ovsyanokletochny vähi kilpnäärmes - medullaarsed vähk, neerupealise säsi - Tahke chromaffinoma in keskseinandis - chemodectoma pankreases - ühte tüüpi kartsinoidsed.

ACTH ektoopilise tootmise sündroomi kliiniline pilt on hüperkortisolismi erineval määral. Kasvajaprotsessi kiire progresseerumise ja hormoonide suurte tootmiseks neerupealiste koorega on tekkinud tüüpiline Itenko-Cushingi sündroom. Patsiendid täheldasid nahaaluse rasva ülemäärast ladestumist näol, kaelal, pagasil, kõhul. Nägu kujutab endast "täiskuu" vormi. Jäsemed muutuvad õhemaks, nahk muutub kuivaks, omandab lilla-tsüanootset värvi. Õlavarde, reied ja õlavarde nahal ilmuvad "venitamise" punased violetsed triibud. Nahk on nii üldine kui hõõrdepõhine hüperpigmentatsioon. Hüpertrikoos ilmub näol, rinnal, seljas. Furunkuloos ja keräänide areng on kalduvus. Vererõhk on suurenenud. Skeleti on osteoporootiliselt muudetud, rasketes juhtudel esineb jäsemete ja selgroolülide murrud. Steroidide diabeedi iseloomustab insuliiniresistentsus. Hüpokaleemia erineval määral sõltub hüperkortisolismi astmest. Selle sümptoomide areng sõltub kasvaja poolt sekreteeritavast hormoonide bioloogilisest aktiivsusest ja hormoonidest ning kortisooli, kortikosterooni, aldosterooni ja androgeenide poolt eritub hormoonid.

AKTH-i ektoopilise tootmise üheks iseloomulikuks ja püsivaks sümptomiteks on progresseeruv lihaste nõrkus. Seda väljendab väsimus, väljendunud väsimus. Enamasti on seda näha alajäsemetel. Lihased muutuvad lõdvaks ja pehmeks. Patsiendid ei saa juhatusest tõusta või trepist tõusta ilma abita. Sageli kaasneb psüühikahäiretega nende patsientide füüsiline asteenia.

Need sümptomid on põhjustatud hüpokaleemiatest, mis on tingitud kaaliumisisalduse suurenemisest kortisooli ülemäärase tekke tagajärjel. Plasma kaaliumisisaldus on tavaliselt 3 mmol / l. AKTH-i ektoopilise tootmise sündroomi eritumine on mõnikord suur ja põhjustab nn kaaliumi diabeedi tekkimist. See vähendab lihastes kaaliumi taset, südame löögisagedus, mida iseloomustavad EKG iseloomulikud muutused, suurendab veres leeliselist reservi ja bikarbonaatide taset. Suure hulga selle aine eemaldamine rakkudest ja selle asendamine naatrium- ja vesinikuioonidega tekitab hüpokaleemilist alkaloosi, mis on kombineeritud kloori kompenseeriva vähenemisega, enamikul patsientidest hüpokloreemiat. Suurenenud verehulk aitab kaasa hüpertensiooni arengule patsientidel.

AKTH ektopiaalse tootmise sündroomi iseloomulik nähtus on naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon. Pigmendi toonid võivad olla erinevad (suitsune, šokolaad, pruun, peaaegu must sinine toon). Mõnikord võib ebatüüpilise kasvaja ainus märk olla naha värvuse pikaajaline suurenemine. Mõnedel patsientidel tekib hüperpigmentatsioon samaaegselt hüperkortikismi sümptomitega.

Tugeva pigmendi sademete tekkimine nahas sõltub ektoopilise kasvaja AKTH sekretsioonist. Lisaks sellele võivad selle omadused erineda hüpofüüsi päritolu AKTH-st. Seetõttu on hormoonil erinev mõju naha värvimisele ja neerupealiste stimuleerimisele. Melasma, mis areneb sündroom emakaväline sekretsiooni adrenokortikotroopne hormoon, võib võrrelda naha hüperpigmentatsioon kasvajatega patsientidel ajuripatsi, Nelson sündroom ja Addisoni tõbi.

Enamiku patsientide puhul ei ole hüperkortisolismi kliiniline pilt iseloomulik. Neil ei ole omapärast ülekaalulisust, vastupidi, sageli areneb kahheksia. Valdavad sümptomid on progresseeruv lihasnõrkus, naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon, hüpokaleemiline alkaloos, hüpertensioon, halvenenud süsivesikute taluvus, emotsionaalne labiilsus.

Mõnel patsiendil leiti kasvajates AKTH-i ja CRF-i, kuid nende esinemise kliinilisi ilminguid ei täheldatud. Selle põhjuseks on kas kasvaja sekreteeritavate ühendite väike aktiivsus või hüperkortsismi sümptomite tekkimise aja puudumine. Seega võivad Atheno-Cushingi sündroomi või osalise iseloomuliku iseloomuga AKTH ektoopilise tootmise sündroomiga patsientidel esineda kliinilised ilmingud.

Haiguse sümptomid võivad tekkida kiiresti (mitme kuu jooksul) või aeglaselt (mitme aasta jooksul). Lisaks hüperkortikatsioonile iseloomulikele muutustele avalduvad AKTH ektoopilise sekretsiooni sündroomiga patsientidel kasvajaprotsessile iseloomulikud tunnused. Tihtipeale tekib nende mürgistus, mitmesuguste organite metastaaside ilmingud, neurovaskulaarsete põrandakomponatsioonide sümptomid. Ektoparise ACTH tootmise sündroomi kliinilised ilmingud sõltuvad mitte ainult hüperkortikatsioonist, vaid ka muudest hormoonidest, mida kasvaja võib eritada.

Kirjeldatakse bronhide kaera-rakulise kasvajaga patsiente, milles koos AKTH tootmisega avastatakse ADH sekretsioon. Nende hormoonide kombineeritud toime maskeeris hüpokaleemia arengut. Arvatakse, et ADH sekretsiooni asümptomaatne tõus tekib üsna tihti.

Väga harvadel juhtudel on tegemist AKTH ja kasvuhormooni ektoopilise tootmise kombinatsiooniga. 37-aastasele patsiendile kirjeldati akromegaalia, hüperkortisolismi kliinilisi ilminguid [9]; pahaloomuline bronhide kartsinoid sisaldas ACTH ja GH.

On tõendeid 18-aastase gigantismi, Itsenko-Cushingi sündroomiga patsiendi kohta. Pärast dissekteerimist eraldati AKTH ja STH maksas kartsinoidmetastaasidest. Lisaks avastati somatotropiin.

Kasvaja sekretsiooni juhtumid on avaldatud koos ACTH vasopressiini, oksütotsiini, neurofüsiini manustamisega. Autorid põhinevad seerumi ja uriini osmolaarsuse määramisel. Vasopressiini esinemine tuvastatakse, vähendades patsientide võimet reageerida veestressile.

Diagnoos. ACTH-sündroomi ebatüüpilise tootmise esinemist võib kahtlustada lihaste nõrkusega ja hüperpigmentatsiooniga patsientide kiire kasvuga. Sündroom tekitab sageli meestel ja naistel sagedamini 50-60 eluaastat, samal ajal kui Hisenko - Cushingi tõbi algab 20-40 aastat ja naistel on see 3 korda sagedamini kui meestel. Enamikul juhtudel saavad naised seda pärast sünnitust. Vastupidi, ookeanide rakukartsinoomist põhjustatud AKTH-i ektoopilise tootmise sündroom on noorematel meestel suitsetajatel sagedasem. Harva esineb ektopiinist AKTH-i produktsiooni sündroomi lastel ja eakatel.

5-aastases Jaapani tütarlapsis kirjeldati haruldast nefroblastioonist põhjustatud adrenokortikotroopse hormooni ebatüüpi sündroomi sündroomi. Ajal

2 kuu jooksul on lapsel tekkinud kusihingoidne rasvumine, näo ümardus, naha tumendamine, vanusega vastav seksuaalne areng. Vererõhk tõusis 190/130 mm Hg-ni. Art., Kaaliumisisaldus plasmas oli 3,9 mmol / l. Leiti 17-ACS ja 17-COP olulise tõusuga igapäevases uriinis. Intravenoosne püelograafia näitas vasaku neeru konfiguratsioonis esinevat häiret ja selektiivses neeruarteriograafias tuvastati selle alaosa vereringe rikkumist. Operatsiooni käigus eemaldati kasvaja - nefroblastiline, metastaase ei tuvastatud. Kasvaja sünteesida "suurte" ACTH, (3-lipotropin, P-endorfiini ja kortikotropiini rilizingpodobnuyu aktiivsust. Pärast eemaldamist neeru kasvajad taandusid Cushing sümptomite neerupealiste funktsioon on normaliseeritud.

ACTH sündroomi ektoopilise tootmise diagnoos koosneb haiguse kliinilistest ilmingutest, hüpotaalamuse-neerupealise süsteemi funktsiooni määramisest ja ektoopilise kasvaja paiksest diagnoosist.

Kliinilised tunnused Cushingi tüüpiline emakaväline kasvajad puudumisel rasvumine, väljendunud lihasnõrkus, naha pigmentatsioon, näo-, jäsemete, vähi sümptomite mürgistuse. Eakatel AKTH-i produktsiooni sündroomi tekkimisel hüperkortisolismi tüüpilistel ilmingutetel areneb haigus mõne kuu pärast ja on tõsine. Mõnedel patsientidel võib haigus areneda aeglaselt, nagu ka hüpofüüsi korral. Need AKTH-e ektoepärase sekretsiooni kliinilise kulgu variandid on seotud kasvajate sekretsiooni liigiga, kuna ektopiaalsed kasvajad võivad eristada ACTH-i vorme, millel on rohkem ja vähem aktiivsust kui ACTH-d [1-39].

neerupealise funktsiooni sündroom emakavälise sekretsiooni adrenokortikotroopne hormoon, mida iseloomustab märkimisväärne suurenemine uriinis 17 ja ACS 17-KS väga kõrget kortisooli plasma ja määra suurenemist kortikosterooni ja kortisooli sekretsioon võrreldes teiste vormidega hüperkortisolismi. Kui Cushingi tõbe põhjustab kortisooli sekretsiooni kiirus ligikaudu 100 mg päevas, siis ektoopilistes kasvajates on see 200-300 mg päevas [1].

AKTH-sisaldus plasmas on ektopiinilise sündroomi diagnoosimisel oluline näitaja. Selle tase tõuseb tavaliselt 100-1000 pg / ml ja üle selle. Peaaegu 1/3 EKG sekretsiooni sekretsiooni põdevatel patsientidel võib selle hormooni taseme sama suurenemine nagu Hisenko-Cushingi tõve puhul.

AKTH-e ektoopilise tootmise sündroomi diagnoosimiskavas on kortikotropiini sisalduse tõus üle 200 pg / ml ja adrenokortikotroopse hormooni sisalduse selektiivse määramise tulemused erinevates veenides. ACTH ektoopilise tootmise sündroomi diagnoosimisel on oluline roll AKTH kontsentratsiooni suhe, mis on saavutatud madalama ajalise siinuse kateteriseerimisega, ja perifeersesse veeni hormooni samaaegselt määratud tase. Ekstoom-kasvajates on see arv 1,5 ja alla selle, kuid Hisenko-Cushingi haiguses on see vahemikus 2,2 kuni 16,7. Autorid usuvad, et ACTH indeksi kasutamine madalamal ajalises siinus on usaldusväärsem kui kõhuõõnes [5].

Ektoopilise kasvaja paiksel diagnoosimisel kasutatakse madalamat ja paremat vena-cava retrografilist kateteriseerimist ja verest eraldatakse paremalt ja vasakult neerupealist. ACTH-i sisu uurimine nendes proovides võimaldab avastada ectopic kasvaja.

ACTH-ektopiaalne sündroom, mis on põhjustatud neerupealise medulla kasvajast, tuvastati, määrates AKTH-i sisaldust venoosses veres, mis saadi madalama vena-cava retrograadse kateteriseerimisega. On näidatud, et kasvaja sekreteerib AKTH ja MSH. Viinis, mis voolas paremast neerupealisest, oli ACTH tase kõrgem kui vasakult. Teda diagnoositi parema neerupealise kasvaja. Histoloogilises uuringus avastati paraganglioom, mis pärineb neerupealise medulla ja neerupealise koorega hüperplaasia all [11]. AKTH-i määramisel vereplasmas, mis pärineb kopsu-ja põrna veenisüsteemi desinfitseerimisel, on võimalik lokaliseerida ACTH-i ektoopilise sekretsiooni sündroomi keskele, kilpnäärmele, kõhunäärmele ja teistele elunditele. Ekotoopsete kasvajate korral, millega kaasneb hüperkortisolism, ei esine tavaliselt hüpofüüsi-neerupealise süsteemi reaktsiooni deksametasooni, metapürooni ja lüsiini-vasopressiini manustamisega. See on tingitud asjaolust, et kasvaja eraldab autonoomselt AKTH-d, mis omakorda stimuleerib hormoonide sekretsiooni neerupealiste koorega ja põhjustab selle hüperplaasiat. Hüperkortisolemia inhibeerib hüpofüüsi ACTH sekretsiooni. Seetõttu ei aktiveerita enam-vähem AKTH ektoopilise produktsiooni sündroomiga patsientidel pärast eksogeensete kortikosteroidide (deksametasoon) ja ACTH-stimulantide (metopürooni ja lüsiin-vasopressiini) manustamist adrenokortikotroopse hormooni sekretsiooni. Siiski on teatatud mitmetest juhtumitest, kui epitoopiaga kasvajaga patsientidel vähenesid AKTH tasemed veres ja 17-ACS-i uriiniga suurte deksametasooni annuste intravenoosseks ja suukaudseks manustamiseks [8].

Kortikoliberiini saadused leiti käärsoolevähiga patsiendilt, mis omakorda stimuleeris hüpofüüsi kortikosteroide, mis viis hüpofüüsi võimekuse vastu metopürooni manustamisest põhjustatud kortisooli taseme vähenemisele. Autorid pakuvad ka teist selgitust patsientide positiivse vastuse kohta sellele ravimile. Ektoopilise kasvaja poolt tekitatud kortikotropiineeriv faktor stimuleerib AKTH sekretsiooni, mis põhjustab neerupealiste hüperplaasiat. Hüperkortisolemia pärsib täielikult hüpotaalamuse-hüpofüüsi funktsiooni. Seepärast ei suurene ACTH-d metopürooni vastusena hüpofüüsi tasemel, kuid kasvajas (antud juhul käärsoolevähkas). Hüpoteelamuse-ajuripatsi-neerupealise süsteemi ja kasvaja CRH-ACTH tekitava kasvaja võimalike füsioloogiliste suhete hüpoteetiline skeem. Neis tingimustes stimuleerivad kasvajahormoonid üheaegselt patsiendi kehas hüpofüüsi ja neerupealiste funktsiooni. Seega mõjutavad nende funktsiooni kahekordne stimulatsioon - ACTH huppude ja kasvaja. Kasvaja ja neerupealiste vahel ei välistata "tagasiside" põhimõtet. AKTH-e ektoopilise tootmise sündroomi diagnoosimise raskus seisneb selles, et mõnedes tuumorites on kortikotropiini ja kortikosteroidide perioodiline sekretsioon. Selle nähtuse mehhanismi ei ole veel täielikult mõista, kuid see on seotud ebaühtlase kasvaja arenguga või hemorraagiaga, mis esineb ektoopilistes tuumorites. Hormoonide perioodiline sekretsioon oli tingitud kopsu, tüümuse ja feokromotsütoosi kartsinoidrakkudest.

Võimalik, et tsükliline sekretsioon, mida täheldatakse kasvajatel, kellel on AKTH-i ektoopiline produktsioon, mõjutab deksametasooni ja metopirooni testide tulemusi. Seetõttu on saadud andmete tõlgendamine mõnikord keeruline, näiteks deksametasooni määramisel kortikosteroidide paradoksaalse suurenemisega.

Emakaväliste kasvajate aktuaalne diagnoosimine on raske. Sellel eesmärgil kasutatakse lisaks ACTH selektiivsele määramisele erinevaid radioloogilisi meetodeid ja kompuutertomograafiat. Uuringud peaksid algama uuringuga rindkere kui ektoparsete kasvajate sagedasema lokaliseerimise ala. Rindkere (kopsud ja bronhid) kasvajate põhirühma määramiseks kasutati kopsude tomograafilist uuringut. Sageli on selle organi kaerakk-kartsinoomi fookused väga väikesed, halvasti ja hiljuti diagnoositud, sageli pärast neerupealiste eemaldamist, pärast 3

4 aastat alates sündroomi algusest. Mediastiinseid kasvajaid (tümoomid, kemokektoomia) on külgmistel radiograafidel tavaliselt nähtavad või tuvastatakse arvutitulemograafia abil. Skriinimisel kas I või tehneetsium tuvastatakse kasvõi "külmade" kohtade kujul. Poolt rinnanäärmevähi korral leiti kaera-rakulist kopsuvähki, sagedusega teine ​​on harkomassi tuumorid, seejärel bronhide kartsinoid.

Patsientide, kellel on pankrease kasvaja põhjustatud ektoopiline AKTH-sündroom, diagnoosimine ja ravi on raske. Sageli on kasvaja juhuslik leiukoht. Selle haiguse kliinilisel pildil on mitu omadust. Näiteks Mycenicus-Cushingi sündroomiga ja mitmete metastaasidega pankrease kartsinoidiga patsientidel tekkis hüperkortikismi sümptomid mitu kuud, millest üks ilmingutest oli hüpotsimeemiline alkaloos, naha hüperpigmentatsioon, progresseeruv lihaste nõrkus. Vere seerumi kaaliumisisalduse järsk langus võib olla seletatav kortisooli sekretsiooni suurusega (10 korda rohkem kui tervetel) ja kortikosterooniga (4 korda kõrgem kui tavaline).

Diferentseeritud diagnoos. Hüperkortisolismi kliinilised ilmingud on sarnased haiguse erinevates etioloogiates - Itsenko-Cushingi tõve, neerupealiste kasvaja-glükosteroomi ja AKTH ektopiaalse tootmise sündroomi puhul. Vahekaardil. 28 kirjeldab hüperkortisolismi erinevate vormide erinevusi. 45 aasta pärast võib kahtlustada ka teisi hüperkortisolismi allikaid, kuid mitte Itsenko-Cushingi tõbe. Intensiivne pigmentatsioon ja raske hüpokaleemia vastavad peaaegu alati ektoopilise ACTH produktsiooni sündroomile, kuigi 10% -l patsientidest esineb Hisenko-Cushingi tõve korral hüperpigmentatsiooni. Neerupealise koorega kasvajaga patsientidel ei esine seda kunagi. Raskeid hüpokaleeme võib esineda nii Itsenko-Cushingi tõve kui ka raskesti haigetel patsientidel glükosteroomis.

Tabel 28. Hüperkortisolismi diferentsiaaldiagnostika kriteeriumid

Täiendav Artikleid Kilpnäärme

Preparaadid Diane 35, Duphaston ja Remens koos polütsüstiliste munasarjadega aitavad haigusega toime tulla ilma kirurgiat kasutamata.

Teatud vanuses on hormonaalsed muutused naise kehas seotud viljakuse katkemisega, millega kaasneb ovulatsiooni puudumine ja menstruaaltsükli täielik või osaline katkestamine.

Osteostsintigraafia (või lihtsalt "scintigraphy") on üks kõige tõhusamaid meetodeid inimese luustiku diagnoosimiseks, mis põhineb kõikide suurte keha suurte luude visualiseerimisel.