Põhiline / Tsüst

Cordarone ja kilpnääre

Cordarone on ravim, mida kasutatakse kardioloogias teatud tüüpi arütmiate (südame rütmihäirete) ravis. Kahjuks võivad kilpnäärme probleemid ilmneda varsti pärast Cordardoni väljakirjutamist. Sellisel juhul sünnivad paljud müüdid, millest ma tahan teile öelda.

Aga kõigepealt tahan lühidalt rääkida selle ravimi farmakoloogilisest mõjust. Amiodaroon, Cordarone'i toimeaine, on jooditud ravim. See sisaldab 37,5% joodi, st üks tablett sisaldab 75 mg joodi. Kuigi igapäevane vajadus joodi järele terve inimese jaoks on 150-200 mg. Seega sisaldab üks tablett 500 joodi päevaannust. Kuid õnneks ei ole see täielikult imendunud, kuigi umbes 7,5 mg anorgaanilist joodi vabaneb ühest tabletist korordoonist, mis vastab 50 igapäevasele annusele.

Ja kui patsient saab ravimi suure annuse (1200 mg päevas), siis saab sel juhul peaaegu aastase joodi (300 päevas annust). See on joodi kõrge sisaldus, mis määrab suure hulga kõrvaltoimeid, sealhulgas kilpnäärme patoloogia. Ravimi ja selle metaboliitide iseloomulik tunnus on pikk poolväärtusaeg (31-160 päeva). Selleks, et keha oleks ravimiga küllastunud ja selle antiarütmiline toime avalduks, on vaja koguannust 10-15 grammi.

Cordarone ja kõrvaltoimed

Pikaajalise Cordarone-ravi korral võib täheldada erinevaid kõrvaltoimeid. Kõige sagedamad L. Harris Cordaroni kõrvaltoimed on:

  • naha kahjustus (6,8%)
  • seedetrakti häired (5,2%)
  • bradükardia (1,1%)
  • hüpotüreoidism (1,0%)
  • kopsuinfiltraadid (0,9%)
  • türeotoksikoos (0,7%)

Teiste uuringute tulemuste põhjal võib kilpnäärmehaigused moodustada kuni 18% korordooni manustamise juhtudest. Selline statistiliste andmete levik on tingitud asjaolust, et kasutati erinevaid algoritme kilpnäärme funktsiooni diagnoosimiseks ja jälgimiseks.

Cordarone müüdid

Kuna Cordaron sisaldab suurt hulka joodi, hakkasid sündima müüdid, mis veenavad patsiente ja arste Cordaroni kasutamisest keelduma. Esitan teile järgmised müüdid selle ravimi kohta:

  • Amiodarooni võtmisel tekib sageli kilpnäärme talitlushäire.
  • Kõik kilpnäärme häired on vastunäidustatud amiodarooni manustamisele.
  • Kõigi kilpnäärme patoloogia kujunemine amiodarooni manulusel nõuab viivitamatut kaotamist.

Kuigi kõiki punkte võib pidada müüdidena, st eksliku arvamuse kohaselt, on kilpnäärme hoolikas uurimine vajalik enne ja pärast ametisse nimetamist.

Kilpnäärme uurimise algoritm enne korordoni määramist

Esiteks kogutakse põhjalikku ajalugu: kaebused, eelnevalt kindlaks tehtud kilpnäärmehaiguste näited. Seejärel viiakse läbi eksam, et välistada ilmsed näärme patoloogia tunnused, mis hõlmab nii üldist eksamit kui ka näärmete tuvastamist. Kui kilpnäärme laienemine ei ole avastatav ja sellel ei ole ühtegi sõlme, ei ole täiendavat kontrolli vaja. Kui sõlmed või goiter on palpeeritavad, on plaastri ultraheli kilpnääret planeeritud. Kui ultraheli tuvastatakse sõlmed, jätkatakse uuringut nagu ka võrkkestaga. Pärast seda, kui TSH analüüsimiseks on kohustuslik määrata ja koguda veri.

Järgmise tegevuse algoritm sõltub TSH indikaatorist:

  1. Kui TSH 0,4-4,0 μMU / ml täiendavat uurimist ei nõuta.
  2. Kui TSH on suurem kui 4,0 μMU / ml, on vajalik täiendav kontroll (St.T4 ja TPO antikehad).
  3. Kui TSHi sisaldus on väiksem kui 0,4 μMe / ml, on vaja täiendavat uurimist (St.T3, St.T4, TSH retseptori antikehad, kilpnäärme ultraheli, stsintigraafia)

Kordoriini määramise ajal kilpnäärme uurimise algoritm

Kui Cordaroni võtmise ajal ei ole kilpnäärmega probleeme, ei tähenda see, et peaksite unustama soovimatuid kõrvaltoimeid. Kõigil juhtudel on regulaarselt vaja kontrollida kilpnääret. Iga 6 kuu tagant jälgib TSH ja svT4.

  1. Kui näitajad on normaalsed, siis järgmine eksam pärast 6 kuud.
  2. Kui TSH on tõusnud ja svT4 on normaalne (subkliiniline hüpotüreoidism), siis järgmine uuring pärast 3 kuud.
  3. Kui TSH on tõusnud ja St.T4 on vähenenud (ilmne hüpotüreoidism), siis määratakse türoksiini preparaadid.
  4. Kui TSH on vähenenud ja svT4 on normaalne või tõusnud (türotoksikoos), viiakse läbi täiendav uurimine (svT3, TSH retseptori antikehad, kilpnäärme ultraheliuuringud) ja ravi.

Cordarooniga seotud hüpotüreoidism

Cordarooniga seotud hüpotüreoidism ei põhjusta Cordarone'i arütmiavastase toime kadumist. Sageli kasvab see naiste ja eakate seas 1: 1,5 suunas. Miks selline hüpotüreoidism areneb? Reeglina põhjustab suures koguses joodi, mis on osa ravimi tabletist, juba olemasoleva autoimmuunse türeoidiidi algust või progresseerumist. Kuid võib ka provotseerida mööduvat (mööduva) hüpotüreoidismi arengut, mis on põhjustatud Wolf-Chaykovi efektist või subakuutse türeoidiidist.

Selle haiguse raviks on 2 võimalust sündmuste arendamiseks:

  1. Tühista Cordaron. Mõne kuu pärast taastatakse kilpnäärme kadunud töö.
  2. Pange türosiini preparaadid ette. Target TSH loetakse 2,0-4,0 μMU / ml. Subkliinilise hüpotüreoidismi korral lahendatakse türoksiini määramise küsimus eraldi.

Cordarooniga seotud türeotoksikoos (CIT)

Kordarooniga seotud türotoksikoos on meestel sagedamini (3: 1). Kahjuks põhjustab see haigus ravimi antiarütmilist toimet. Kordarooni ja seda tüüpi türotoksikoosi algus võib kuluda kauem (kuni 3 aastat). Arengu sagedus sõltub ravimi annusest, seda kõrgem on, seda suurem on kordarooniga seotud türotoksikoosi tekkimise oht.

Lisaks võib korordooniga seotud türeotoksikoos tekitada mitu kuud pärast korordooni tühistamist. Selle haiguse tunnuseks on see, et see areneb eakatel sagedamini ja türeotoksikoosi tüüpilised sümptomid võivad olla väljendunud või üldse puuduvad.

Miks türeotoksikoos tekib koos amiodarooniga? Arengu patogenees võib olla erinev. On olemas 2 tüüpi korordooniga seotud türotoksikoosi, mis erinevad ravi põhimõtetest:

  1. I tüüpi KIT on immunogeenne türotoksikoos (DTZ, Gravesi tõbi, Basedow'i tõbi). See on jood, mis põhjustab selle haiguse arengut ja ravi seisneb türeostaatiliste ravimite (merkatsooli, propitsiili) määramises. Immunogeense türotoksikoosi kasuks on stsintigraafia suurenenud isotoopide sissevõtmine ja TSH-retseptorite antikehade suurenemine.
  2. KIT II tüüp - "türeotoksikoosi lekkimine" on tavalisem kui KIT-tüüpi I. See areneb korordooni toksilise toime tõttu, mis on tingitud kilpnäärme folliikulite hävitamisest ja aktiivsete hormoonide verest vabastamisest. Sellisel juhul on prednisoon vajalik, kuid seda saab teha ilma ravita, mille tulemuseks on eutüreoidism või hüpotüreoidism.

Cordarone reeglina tühistatakse, kuna sellel ei ole antiarütmilist toimet, välja arvatud juhtudel, kui cordaron on välja kirjutatud tervislikel põhjustel. Kui Cordaroni ei tühistata, on soovitatav kilpnäärme eemaldamine. Sellisel juhul on raadio joodi ravi (RJT) ebaefektiivne, kuna organismil on väga palju joodi ja kilpnääre lihtsalt ei taba radioaktiivset joodi.

Järeldus

Seega on Cordarone väga tõhus antiarütmiline aine. Veelgi olulisem on valida õige taktika patsiendi juhtimiseks kilpnäärme esialgse patoloogia esinemise või kõrvaltoimete tekkimisel, mis hoiab ära ravimite väljakirjutamise "hirmu" ja põhjendamatu tühistamise.

Amiodarooni toime kilpnäärmele

Amiodaroon ja kilpnäärmepõletik

Amjodooni patoloogiline toime kilpnäärmele jaguneb kahe toime rühma:

  1. selle struktuursete omaduste tõttu
  2. joodi liigse tarbimise tagajärjel kehas (tabel 1).

Amiodarooni toime kilpnäärmele on vahendatud järgmiste mehhanismidega:

  • T4 ja T3 sissevõtu inhibeerimine perifeersetes kudedes.
  • 1. tüüpi ensüümi 5'-deojdinaasi aktiivsuse pärssimine, kus T4-T3 perifeerne muundumine ja T2 (3,3'-diiodotitüroniin) reduktsioon T3 (rT3) muutub väiksemaks.
  • II tüüpi ensüümi 5'-deiodinaasi aktiivsuse pärssimine hüpofüüsi piirkonnas, mis põhjustab kilpnäärme stimuleeriva hormooni hüpofüüsi (TSH) taseme tõusu.
  • Võimetus vältida Wolff-Chaikowi efekti.
  • Reguleerimata hormonaalse sünteesi (Jod-Basedow nähtus).
  • Amiodaroonil ja selle metaboliitidel võib otseselt olla tsütotoksiline toime kilpnäärme follikulaarrakkudele, mis põhjustab destruktiivset türeoidiiti.
  • Amiodaroon võib põhjustada hüpotüreoidile sarnast seisundit koe tasemel, vähendades β-adrenoretseptorite vastust T3-le.
  • Mõne patsiendi puhul võib amiodaroon põhjustada organispetsiifilise autoimmuunhaiguse süvenemist kilpnääre.


Eutüroidrakkudega patsientide ravimi toime

Tavaliselt tekib selle mikroelemendi vahetamine kilpnääre vastusena ülemäärase joodi sisalduse suurenemisele organismi poolt, mis on suunatud eutüroidse seisundi säilitamisele. Hormonaalsetest kontsentratsioonidest täheldatud muutused võib jagada ägedaks (vähem kui 3 kuud) ja krooniliseks (üle 3 kuu) (tabel 2).

Vadak T4 ja T3

Jodiinikontsentratsiooni suurenemine organismis, mis on seotud amiodarooni kasutamisega, põhjustab kilpnäärme T4 ja T3 sünteesi kaitset, samuti nende hormoonide vabanemise vähenemist esimese kahe nädala jooksul alates ravi algusest (Wolff-Chaikowi efekt).

Amjodaroon vähendab ka T4 konversiooni T3-le perifeersetes kudedes, inhibeerides tüüp I 5'-deiodinaasi, eriti maksas. See toime püsib ravi ajal ja mitme kuu jooksul pärast ravimi kasutamise lõpetamist. Selle tulemusena suureneb seerumi T4 tase 2 kuu pärast 40% võrra ja jääb seejärel kõrgemaks, samas kui seerumi T3 kontsentratsioon väheneb 25-30% -ni ja jääb kas sellel tasemel või minimaalse normi tasemele.

T4 kontsentratsioon veres sõltub amiodarooni terapeutilistest annustest. Seega on amiodarooni mõõdukate annuste (200 mg / päevas) saavate patsientide kogu seerumi T4 tase vahemikus 71... 166 mmol / l.

Amjodarooniga ravitud T3 kontsentratsioon seerumis on vähenenud 1,3-3,0 nmol / l-ni, kuid mõnel juhul võib see langeda alla 1,3 nmol / l.

Vaba T4 ja T3

Tänu asjaolule, et amiodaroon ei mõjuta kilpnääret seonduva globuliini kontsentratsiooni seerumis, on vaba T4 ja vaba T3 taseme muutused kajastavad kogu T4 ja T3 koguseid.

Vadakupool pöörduv T3

Perifeersete hormoonide ainevahetuse vähenemine suurendab seerumi rT3 kontsentratsiooni.

T3 intrahypofüüsikalise kontsentratsiooni vähenemine, mis tekkis ensüümi 5'-deojüdaasi II tüüpi hüpofüüsi pärssimise tagajärjel, põhjustab seerumis TSH kontsentratsiooni kompenseerivat suurenemist. See reguleerimise põhimõte viiakse läbi vastavalt tagasiside mehhanismile: T4-T3 intrahypofüüsia vähenemise vähenemisega moodustub T3 väiksem kogus, mille tagajärjel suureneb TSH sekretsioon, mille eesmärk on normaalse hormooni kontsentratsiooni taastamine. TSH kontsentratsioon seerumis normaliseerub (0,5-3,5 RÜ / l) 2-3 kuu pärast, kui T4 kontsentratsioon tõuseb T3 produktsiooni osalise ploki kompenseerimiseks (tabel 3).

Pärast amjodarooni kolme kuu möödumist saavutatakse stabiilne hormonaalse taseme muutus. Üldine ja vaba T4 ja rT3 jäävad normi ülemiste väärtuste tasemele või veidi kõrgemale ning T3 - normi alumise piiri tasemel. Seevastu TSH seerumikontsentratsioon normaliseerub narkootikumide tarvitamise 12. nädala jooksul.

Enamik patsiente, kes kasutavad amiodarooni, kuigi üldine ja vaba T4 suurenenud kontsentratsioonid, toetavad eutüroid-seisundit, kuna T3 kontsentratsioonid, mis määravad lõpliku mõju elunditele, jäävad normaalse alumise piirini (tabel 2).


Amiodaroonist põhjustatud kilpnäärme talitlushäire

Enamikul amiodarooni kasutavatel patsientidel on eutüroidne seisund, kuid mõnedel juhtudel võib tekkida kilpnäärme düsfunktsioon, mis avaldub türotoksikoos või hüpotüreoidism.

Mitmete uuringute kohaselt on amiodarooni poolt indutseeritud türeotoksikoos (AmIT) sagedamini geograafilises piirkonnas, kus on joodisisaldus, kuid amiodarooniga indutseeritud hüpotüreoidism (AmIG) on piirkondades, kus on piisavalt jood küllastunud. Amiodaroonist põhjustatud türotoksikoosi esinemissagedus on eri allikatest vahemikus 1 kuni 23% ja amiodarooniga seotud hüpotüreoidism - 1-32%. Ameerika Ühendriikides on amiodarooni poolt esile kutsutud türotoksikoos levimus keskmiselt 3% ja amiodarooniga indutseeritud hüpotüreoidism on 22%.

Amiodarooniga indutseeritud türopaatia tekke riskiteguriteks on naissoost sugu, kombineeritud tsüanootilised südamepuuded, südame kirurgia nagu Fontaine ja ravimi annus üle 200 mg päevas.

________________
Te loete teemat:
Amiodarooni poolt esilekutsutud kilpnäärme düsfunktsioonid (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Valgevene Riiklik Meditsiinikeskus, meditsiiniline panoraam nr 9, oktoober 2009)

Meditsiiniteenuste portaal

65-aastane mees alustas müokardi infarkti järgselt amiodarooni kasutamist kuus kuud tagasi ventrikulaarse tahhükardia raviks. Samuti sisaldab see p-blokaatoreid, nitraate ja atsetüülsalitsüülhapet. Ta kaotas 3,2 kg; Üldarst märkis T4 kontsentratsiooni tõusu 35 pmol / l ja TSH tootmise mahasurumist. Patsiendi ajal ei ole kilpnäärmehaiguse kohta märke, veres ei leitud anti-türoidseid antikehi.

Kuidas peaks seda patsienti uurima võimaliku hüpertüreoidismi suhtes?

Kui teil on kindlaks tehtud hüpertüreoidism, millist ravi on parem välja kirjutada?

Kas patsient peaks lõpetama amiodarooni kasutamise?

Amiodaroon töötati välja 1960. aastal koronaarse vasodilataatorina ja anti-arütmiavastase ravimina anti pärast p-blokaatoreid ja digoksiini. See kuulub klassi III arütmiavastaste ravimite hulka, toimides peamiselt tegevuspotentsiaali repolarisatsiooni faasi pikendamisega. Seda ravimit kasutatakse supraventrikulaarsete ja ventrikulaarsete arütmiate raviks, kuigi USA-s registreeritakse see ainult ventrikulaarsete arütmiate raviks. See on optimaalne ravim monomorfse ja polümorfse ventrikulaarse tahhükardia raviks ja äkksurma ohtu seonduvate seisundite korral. Erinevalt paljudest teistest arütmiavastastest ravimitest ei inhibeeri see südame aktiivsust.

Amiodarooni võib manustada intravenoosselt või suu kaudu. Ravim on rasvadest väga lahustuv, enamik neist on seotud valkudega, mis seletab pikka poolväärtusaega ja ravimi suukaudset manustamist mitme päeva jooksul. Amiodaroon metaboliseeritakse maksas maksa deetüülamiidarodooniks, millel on ka mõni antiarütmiline toime. Amiodaroon on rinnaga toitmise ajal vastunäidustatud. See tungib läbi platsenta, kuid ei täheldata teratogeenset toimet. Ravim on südame löögisageduse puudumisel vastunäidustatud siinusbradikardia ja südamehaiguse korral. See inhibeerib tsütokroom P450 superperekonna teatud liikmeid, mis põhjustab selliste ravimite nagu varfariini, digoksiini, simvastatiini, teofülliini, sildenafiili, tsüklosporiini ja I klassi antiarütmikumide toime võimendamist.

Amiodarooli kasutamine piirab selle kõrvaltoimeid: sageli leitakse maksaensüümide aktiivsuse suurenemist, mis põhjustab hepatiiti ja tsirroosi. Kopsufibroos on üks kõige tõsisemaid kõrvaltoimeid. Ravim võib põhjustada perifeerset neuropaatiat, sealhulgas nägemisnärvi neuropaatiat. Lahustumatu ravimi sarvkesta mikroosakesed on tavaliselt asümptomaatilised, kuid võivad põhjustada valguse hajumist. Ravimi võtmisel patsientidel, kellel on suurem tundlikkus ultraviolettkiirguse suhtes, tuleks neile soovitada kasutada kõrge kaitseteguriga tooteid. Ilmub halli-sinine värvumine nahas. Amiodaroon võib põhjustada unehäireid ja luupainaid. Soovitused amiodarooni kasutavate patsientide jälgimiseks.

Patsiente, kes võtavad amiodarooni, tuleb hoiatada, et greipfruudimahl võib suurendada ravimi toimet. Greipfruud furanokoumariinid pärsivad seedetraktis ja maksas CYP3A4 ensüümi. See ensüüm mängib olulist rolli amiodarooni, mõnede statiinide, etinüülöstradiooli, tsüklosporiini, mõnede aeglaste kaltsiumikanalite blokaatorite, sertraliini ja bensodiasepiinide eliminatsioonil.

Amiodaroon sisaldab 37% joodi, millest 10% on vabas vormis. Kui patsient võtab hooldusannuse 200 mg / päevas, on see 7,5 mg joodi päevas. Amiodaroon suurendab joodi sisaldust veres ja uriinis 40 korda. Soovitatav ööpäevane joodi nõue on 150 μg üle 12-aastastele ja 250 μg rasedatele ja imetavatele naistele. Joodi peamised toiduallikad on piimatooted, mereannid ja joodisool.

Amiodarooni toime kilpnäärme funktsioonile on keeruline ja individuaalne. Amiodaroon vähendab T4 muundumist T3-ni, inhibeerides ensüümi 5-DI, mille tulemusena suureneb T tase ligikaudu 40% võrra ja T3 väheneb 20% võrra. Vastupidine T3 on samaaegselt suurenenud. Need muutused ilmnevad mõne päeva jooksul pärast ravimi võtmist. Türoidhormoonide füsioloogilise tagasiside vähenemine kilpnääre põhjustab TSH vähest tõusu, mis normaliseerub 3 kuu jooksul. Sellised muutused viitavad sellele, et 50% amiodarooni kasutavatest patsientidest näitab kilpnäärme talitlustestide ebanormaalseid tulemusi. Kui enne ravimi võtmist kilpnäärme uurimist ei läbi, on selle funktsiooni raske hinnata ja haigus diagnoosida. Amiodaroonil võib esineda koefekte retseptorite T3 seondumise vähenemise kujul, mis põhjustab lokaalseid hüpotüreoidismi.

Jodisisaldusega piirkondades esineb amiodarooni poolt põhjustatud hüpotüreoidism neli korda sagedamini ja võib mõjutada rohkem kui 15% patsientidest. See on tavaliselt lühiajaline ja möödub kiiresti pärast ravimi katkestamist. Amiodarooniga indutseeritud hüpotüreoidism on sagedamini esinev naistel ja inimestel, kellel on kilpnäärme antikehad või TSH kontsentratsioon. Autoimmuunhaigustega inimestel suureneb kuseteede tõenäosus ja püsiva hüpotüreoidismi areng. Naistel, kellel on kilpnäärme antikehad, on amiodarooniga indutseeritud hüpotüreoidismi tekkimise suhteline risk 13 korda suurem. Patogeneesis mängib olulist rolli joodi inhibeeriv toime ja kilpnäärme otsene kahjustus autoantigeenide vabastamisega. Sümptomid on sarnased erineva etioloogiaga hüpotüreoidismile, kuigi neid võib maskeerida olemasoleva südamehaigusega või süvendada nende sümptomeid. Vajadusel võib levotüroksiinnaatriumi manustada koos amiodarooniga.

Amiodarooni poolt indutseeritud türotoksikoosi esinemissagedus on joodi piiratud piirkondades 2% ja joodipuudulikkus 12%. Türotoksikoos on kaks tüüpi: eelneva kilpnäärmehaiguse ja selle hüperfunktsiooni või destruktiivse türeoidiidi tagajärjel. Nende haiguste diferentsiaaldiagnostikaks kasutatakse kilpnäärme stsintigraafiat, samuti värvilist doppleromeetrit, et tõestada verevoolu hajutatust toksilisest koorest ja toksilisest adenoomist. Türotoksikoosi sümptomeid võib osaliselt maskeerida amiodarooni p-adrenoretseptori blokeeriva toimega. On ebatõenäoline, et amiodarooni kasutamine soodustab kilpnäärmevähki, kuid on teada vähi ja amiodooniini poolt indutseeritud türotoksikoosi kombinatsioon. Paljud teadlased usuvad, et pärast türiotoksikoosi ravi katkestamist on amiodarooni kasutamise jätkamine täiesti ohutu. Mõned teadlased viitavad sellele, et 1. tüüpi türeotoksikoosi puhul on enne ravimi taastamist kõrge türeotoksikoosi kordumise oht olemasolul vaja kilpnäärme eemaldamist radioaktiivse joogiga.

2. tüübi amiodaroonist põhjustatud türotoksikoosi korral soovitatakse tavaliselt kasutada glükokortikoide suuri annuseid. Enamik arste ei soovita neil vajadusel amiodarooni kasutada.

Amiodarooniga indutseeritud 1. tüüpi türeotoksikoosi puhul on valitud ravimid tiamazool ** suurtes annustes. Patsiendid on ravile suhteliselt resistentsed ja võib osutuda vajalikuks rohkem kui tavaline annus. Enamik arstid soovitavad amiodarooni peatada. Kaaliumperkloraati kasutatakse teise rühma ravimina; see eemaldab kilpnäärest liigse joodi. Seda võetakse 200-1000 mg / päevas 2 kuu jooksul. Harvadel juhtudel põhjustab ravim aplastilist aneemiat, seetõttu soovitatakse vereanalüüsi teha kaks korda nädalas. Radioaktiivne jood on piiratud kasutusega, kuna see on kilpnäärme poolt vähe imendunud.

Hiljutised uurimistulemused

Amjodarooni metaanalüüs pärast südamekirurgiast on näidanud, et selle kasutamine vähendab kodade virvendusarütmia ja ventrikulaarsete arütmiate esinemissagedust, vähendab insuldi riski ja lüheneb statsionaarse staaži periood. Samuti avaldab see väga kasulikku toimet raskekujuliste refraktaarsete või korduvate supraventrikulaarsete arütmiatega patsientidele.

Amiodarooni kasutamise ulatust saab vähendada uute antiarütmikumide kasutamisel, näiteks bepridiil on aeglaste kaltsiumikanalite blokaator, millel on eriline toime rakule ja mõned naatriumikanalite blokeerivad toimed. See ravim on väga efektiivne, et tõlgendada kodade virvendusarütmust siinusrütmi. Muud ravimid. Uurimuses olevad III klassi arütmiavastased ravimid, ibutiliid, dronedaroon on amiodarooni joodivabad analoogid, mis jätavad kilpnäärme kõrvaltoimed ilma.

Arütmiate mittefarmakoloogiline ravi on viimastel aastatel muutunud keerulisemaks. Need meetodid hõlmavad raadiosagedusliku ablatsiooni kasutamist kodade virvendusarütmia ajal. Vajadusel võib seda meetodit kasutada koos farmakoteraapiaga. Patsientidel, kellel on ohtlikud ventrikulaarsed arütmiad, on südamestimulaator efektiivne ja ohutu.

Amiodarooni kasutavatel patsientidel on kilpnäärme uuringu tulemusi raske tõlgendada. Oluline on hoida neid enne ravi alustamist ja korrata ravi ajal regulaarselt. Eespool nimetatud patsiendi kontrollimine lisaks kilpnäärme funktsiooni hindamisele võib hõlmata TSH-retseptori antikehade määramist, ultraheli ja kilpnäärme stsintigraafiat, vajaduse korral - värvitud Doppleri kaardistamist. Patsiendil sümptomite puudumisel on türotoksikoosi raske tuvastada. Selles patsiendis, kõige tõenäolisemalt, amiodarooniga indutseeritud 2. tüüpi türetoksikoos. Lõpetage amiodarooni võtmine ei tohiks olla. Võibolla lähemas tulevikus ravi ei ole vajalik, kuid kilpnäärme funktsiooni tuleb hoolikalt jälgida. Vajadusel kaaluge võimalust ravida suurte glükokortikoidide annustega.

Cordaroni poolt indutseeritud türotoksikoosi arengu ja ravi tunnused

Kui te võtate seda ravimit, tekib spetsiifiline türotoksikoosi tüüp - Cordaron-indutseeritud. See haigus kujutab endast teatud ohtu inimestele, seega tuleb selle kõrvaldamiseks võtta kõik vajalikud meetmed.

Miks Cordaron toimib kilpnäärme suhtes nii halvasti?

Ravimi peamine toimeaine - amjodaroon sisaldab kuni 37% joodi. Ühes tabletis on umbes 75 mg mikroelementi. Tervisliku joodi päevane kiirus on vahemikus 150 kuni 200 mikrogrammi. Sellest järeldub, et võttes ühe tableti Cordarone'i, annab patsient oma kehale selle mikroelemendi koguse, mis on soovitatavast päevast annusest 500 korda suurem. Kuid me ei tohiks unustada, et keha imendub mitte kõik joodist ravimist. Samal ajal vabaneb üks tablett umbes 7,5 mg anorgaanilist ainet. See kogus vastab 50 joodi päevasele annusele.

Tavaliselt määratakse keskmiselt patsiendile ligikaudu 1200 mg amiodarooni päevas. See tähendab, et peaaegu ühe aasta joodi tarbimine jõuab oma kehasse ühel päeval. See seletab suure hulga ravimi erinevate kõrvaltoimete esinemist, sh kilpnäärme häired.

Cordaroni omaduste hulka kuuluvad ka selle peamiste toimeainete pikk poolväärtusaeg. See varieerub 31 kuni 160 päeva. Arvestades, et antiarütmikumi toime saavutamiseks peab inimene võtma vähemalt 10-15 g amiodarooni, kasutatava joodi kogus on tohutu.

Tordotoksikoosi tekke mehhanism Cordaroni saanud patsientidel

Lisaks asjaolule, et amiodaroon sisaldab suurel hulgal joodi, on selle molekul paljudes aspektides sarnane türoksiiniga. See on kilpnäärmega toodetud hormoon, millel on tähtis roll kogu inimkeha normaalses toimimises. Cordaroni võtmise tulemusena esimese kahe nädala jooksul on T3 ja T4 vähenemine. Seda täheldatakse kilpnäärme funktsiooni vähenemise taustal, vastuseks kõrgele joodikoormusele. Selle tulemusena neutraliseeritakse selline negatiivne mõju. Mõne aja pärast hakkab kilpnääre end täielikult toimima, vältides seega hüpotüreoidismi.

Samuti on amiodarooni negatiivne mõju seletatav blokeerimisprotsessiga, mille jooksul T4 muudetakse perifeersetes kudedes T3-ks. Selle tulemusena täheldatakse põhiliste kilpnäärme hormoonide normaalse hulga muutust. Näiteks suurendatakse vaba T4 ja tagurpidi T3 taset ning T3 vähendatakse 25% võrra. See toime püsib tavaliselt nii Cordaroni kasutamise ajal kui ka pärast selle tühistamist mitu kuud. Selliste muutuste taustal suureneb TSH produktsioon, mis toimub vastavalt tagasiside mehhanismile reageerimisel vähendatud T3 kontsentratsioonile.

Samuti väärib märkimist, et amiodaroon on võimeline blokeerima kilpnäärme hormoonide sisenemist kudedesse ja organitesse. Eelkõige kannatab maks kõige rohkem. Selline negatiivne mõju tuleneb desetüülamidarooni - aine, mis on amiodarooni metaboliit - mõju. Samuti võib see avaldada tugevat toksilist toimet kilpnäärme folliikule.

Tavaliselt täheldatakse TSH, T3, T4 taseme muutust mõne päeva jooksul pärast Cordaroni võtmise algust. Kuid 10 päeva pärast täheldatakse täiesti erinevat pilti. TSH, T4 ja tagurpidi T3 tase on ligikaudu kaks korda suurem ja T3 kontsentratsioon väheneb veidi. Pärast 3 kuud või pikemat aega väheneb hormoonide hulk veidi. TSH tase normaliseerub, T4 - ainult lubatud väärtusest 40% kõrgem. T3 kontsentratsioon jääb ebapiisavaks või on normi alumisel piiril.

Millised kõrvaltoimed võivad Cordarone'i võtmisel tekkida?

Amiodarooni indutseeritud türotoksikoosi areng ei ole korordooni võtmise ainus kõrvaltoime. Sellise ravimiga ravimise taustal on ka arengueesmärk:

  • nahakahjustused ja mitmesugused nahakahjustused;
  • seedetrakti patoloogiad;
  • kopsuinfiltraatide välimus;
  • hüpotüreoidism ja muud kilpnäärme probleemid.

Türotoksikoosi põhjused

Amiodarooniga indutseeritud türotoksikoosi põhjused pole täielikult teada. Seda haigust on võimalik tuvastada nii kilpnääre kahjustusteta kui ka ilma selleta patsientidel. Uuringute kohaselt oli patsientidel, kellel tekkis tordotoksikoosi tekkinud ravi Cordarone'iga, varem diagnoositud difuusne või nodulaarne goiter (67% kõikidest juhtudest). Samal ajal ei oma humoraalset autoimmuunsust selle probleemi arendamisel mingit rolli.

Arvestades kilpnäärme häirete olemasolu või puudumist, mis diagnoositi enne ravimi manustamist, eristatakse järgmist tüüpi amiodarooniga indutseeritud türotoksikoosi:

  • 1. tüüp Arendab patsientidel, kellel esinevad kilpnäärme patoloogiad. Sellisel juhul tekivad ilmingud, mis on iseloomulikud pika joodipreparaatidele.
  • Tüüp 2 Ilmub patsientidel, kellel puuduvad kilpnäärme kõrvalekalded. Sellisel juhul hakkab selles kehas hakkama aktiivselt arenema hävitavad protsessid. See on tingitud amiodarooni ja selle koostisosade negatiivsetest mõjudest. Sellistel patsientidel võib hüpotüreoidism sageli tekkida (eriti pikaajalise Cordarone-ravi tulemusena).
  • Segatud Kombineerib 1 ja 2 tüübi türeotoksikoosi märke.

Türotoksikoosi epidemioloogia

Selle tüübi türotoksikoosi tekkimise tõenäosus ei sõltu tarbitud amiodarooni kogusest, vaid kehalise joodi küllastumisest enne sellise ravi algust. Seda tegurit määrab tihti patsiendi elukoha piirkond. Kui ta asub piirkonnas, kus puuduvad probleemid joodipuudusega, on tal kõige tõenäolisemalt tegemist korordoniga indutseeritud hüpotüreoidismiga. Vastasel juhul suureneb tõenäosus türotoksikoosi tekkeks. Samuti on see probleem meeste jaoks asjakohasem. Sellised patsiendid on tavaliselt kolm korda rohkem kui naissoost patsiendid.

Cordarone'it saavatel patsientidel võib türetoksikoos tekkida ka esimestel kuudel pärast ravi algust ja mitu aastat hiljem. Tulenevalt asjaolust, et ravimi ja selle metaboliitide aktiivsed koostisosad elimineeritakse organismist aeglaselt ja nad suudavad kudedes koguneda, esineb haigus mõnikord isegi pärast selle ärajätmist (mitme kuu jooksul).

Türotoksikoosi sümptomid

Kordarooni võtmisel ja türotoksikoosi ilmnemisel ei ilmne alati selle haiguse sümptomeid. Sellised patsiendid jälgivad väga harva kilpnääre suuruse suurenemist, suurenenud higistamist ja teravat kehakaalu langust. Sellisel juhul on südame-veresoonkonna ja mitmesuguste vaimsete häirete sümptomid süvenenud. Need hõlmavad järgmist:

  • südamepekslemine muutub sagedamaks;
  • ilmneb õhupuudus, mis on eriti tähelepanuväärne pärast treeningut;
  • suurenenud väsimus;
  • une häired;
  • suurenenud närviline ärrituvus;
  • emotsionaalne ebastabiilsus.

Selliste patsientide hoolika uurimisega diagnoositakse tahhükardia. Arst märgib ka süstoolse nalja, paljudel juhtudel erineb pulss rõhk märkimisväärselt ja palju muud.

Kui eakatel inimestel tekib türeotoksikoos, esineb sageli väga erinevaid sümptomeid. Sellised patsiendid on tavaliselt rohkem pärssitud, neil on apaatia kõigele, mis juhtub, depressioon.

Türotoksikoosi diagnoosimine

Diagnostiline Tordotoksikoos, mis on põhjustatud Cordaroni võtmisest, võib põhineda:

  • patsiendi andmed. Kilpnäärme patoloogia ajaloo esinemine, varem türotoksikoosi ilmumine jne;
  • Doppleri ultraheliuuringud. Selle diagnostilise protseduuri tulemusena on palju haigusi, mis viitavad kilpnäärme patoloogiale;
  • stsintigraafia. See tähendab radioaktiivsete isotoopide sissetoomist organismi, mille järel saadakse saadud kiirgust. Selle uuringu põhjal on võimalik mõista, millist tüüpi türotoksikoosi teatud isikul;
  • hormoonide taseme määramine. Türotoksikoosi iseloomustab TSH taseme langus ja T3, T4 muutus.

1. tüüpi türotoksikoosi ravi

Cordarone'ist põhjustatud türotoksikoosi kõrvaldamiseks valitakse igale patsiendile eraldi ravimeetod. Kõigepealt võetakse arvesse patoloogia ja negatiivsete muutuste taset inimkehas.

Paljudel juhtudel määratakse kilpnäärme hormoonide tootmise pärssimiseks suurtes annustes anti-türeoidtoime ravimid. Nende hulka kuuluvad türosool, propütsiil, metütsool, merasoliil ja teised. Need ravimid võetakse vastu kuni hetkeni, mil laboratoorium ei kinnita T4 taseme normaliseerumise fakti. Selle hormooni kontsentratsiooni langus vähendab ka kasutatavate kilpnäärmevastaste ravimite arvu. Kõige sagedamini kulub kogu raviprotsess 6 kuni 12 nädalat.

Tavaliselt on türostaatiliste ainete pikaajaline kasutamine näidustatud patsientidele, kes jätkavad korordoonravi jätkamist, kui on tõsiseid nähtusi. Mõnedel juhtudel soovitavad arstid pidevalt nende ravimite säilitusannuseid. See vähendab Cordarone'i kasutamise ajal osaliselt kilpnäärmehormoonide liigset tootmist.

Türotoksikoosi 2 ja segatüüpi ravi

Tüüp-2 türeotoksikoosi tekkimisel Cordarone'iga saavatel patsientidel sisenevad varem sünteesitud hormoonid inimveresisesse süsteemi. Sellisel juhul kasutatakse raviks glükokortikoide. Tavaliselt kestab ravi kuni 3 kuud, kuna on oht jätkata türotoksikoosi ravimi madalama annuse kasutamisel. Kui patsiendid arenevad ka hüpotüreoidismi, lisatakse nende ravile L-türoksiini.

Kui haiguse kulg on tõsine, nagu see on kõige sagedamini seondunud tüüpi türotoksikoosi puhul, toimub ravi glükokortikoidide ja antituverejooksiliste ravimitega. Kui arst ei anna positiivseid tulemusi, kasutatakse enamiku kilpnäärme eemaldamiseks kirurgilist sekkumist. Täispika resektsioon on näidustatud ka juhul, kui türeotoksikoosi kombineeritakse nodulise strandiga. See operatsioon võimaldab teil täielikult vabaneda türotoksikoosist ja jätkata ravi Cordarone'iga.

Mõnel juhul kasutage ka radioaktiivset joodateraapiat. Seda ravimeetodit kasutatakse siis, kui teised ravimid ei ole andnud positiivset tulemust. See on efektiivne haigete või nodulaarse struriiniga patsientidel. Positiivseid tulemusi täheldatakse, kui radioaktiivset joodi kasutatakse patsientidel, kes elavad piirkondades, kus selle elemendi puudus on.

Prognoos

Cordarone'i manustatakse raske arütmia esinemise korral, mis ohustab inimese elu. Seetõttu on selle tühistamine kilpnäärme rikkumiste ärahoidmiseks vastuvõetamatu. Väga tihti võtavad nad koos Cordaroniga ravimid, mis aitavad vältida tirotoksikoosi või hõlbustavad selle liikumist.

Samuti põhjustab amiodaroon ja selle metaboliidid lokaalseid hüpotüreoidismi. See nähtus hoiab ära kilpnäärme hormoonide südame lihase toksilisuse. Pärast Cordaroni tühistamist kaob see kaitse. Seetõttu tuleks selle arütmiavastase ravimi asendamise küsimust käsitleda terviklikult, võttes arvesse kõiki tegureid.

Türotoksikoosi ennetamine

Kõik patsiendid, kellele näidustatakse ravi Cordarone'iga, peavad enne ravi alustamist põhjalikult uurima organismi, eriti kilpnääret. See määrab selle ravimi võtmisega seotud komplikatsioonide tõenäosuse. Ennetava diagnoosi hulka kuuluvad:

  • Toodetud kilpnäärme palpatsiooniga. Määratakse kindlaks, kas see on suurenenud.
  • Kilpnäärme põhjalikumat uurimist on ette nähtud ultraheli. Selle struktuur, suurus, sõlmed või muud koosseisud on kindlaks määratud.
  • TSH taseme määramiseks on vaja vereanalüüsi. Kui selle hormooni kontsentratsioon on normaalne (0,4 kuni 4 μUÜ / ml), ei ole täiendavaid uuringuid vaja. Vastasel juhul määratakse testid TK, T4 ja teiste tasemete määramiseks.

Pärast Cordaroni ravi alustamist tehakse peamine kilpnäärmehormoonide vereanalüüs kolme kuu järel. Seejärel jälgitakse näitajaid iga kuue kuu tagant. See aitab õigeaegselt tuvastada mis tahes probleeme kilpnääre toimimisega ja määrata vajalik ravi.

Amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärme talitlushäire

Postitatud:
Kliiniline farmakoloogia ja teraapia, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 MGMU esimese ravigrupi ja kutsehaiguste osakond. IM Sechenov, Department of Internal Medicine, Fundamentaalse meditsiini teaduskond, Moskva Riiklik Ülikool MV Lomonosov, 2 Vene Meditsiiniteaduste Akadeemia Endokrinoloogiline Uurimiskeskus. Arutletakse ka kilpnäärme düsfunktsiooni diagnoosi ja ravi taktikaid amiodaroonravi ajal.
Märksõnad Amiodaroon, hüpotüreoidism, türotoksikoos.

Üle 40 aasta jooksul on amiodaroon endiselt üks kõige tõhusamaid arütmiavastaseid ravimeid ja seda kasutatakse laialdaselt nii supraventrikulaarsete (peamiselt kodade kodade virvendusarütmia) kui ka ventrikulaarsete arütmiate raviks. Amiodaroon blokeerib kaaliumikanaleid (III klassi toime), põhjustab müokardi repolariseerimise ühtlast pikenemist ja suurendab enamuse südame kudede refraktaarse perioodi kestust. Lisaks blokeerib see naatriumikanaleid (I klassi toime) ja vähendab südamejuhtivust, omab mittekonkureerivat b-adrenoretseptori blokeerivat toimet (II klassi toime) ja pärsib aeglaseid kaltsiumikanaleid (IV klassi toime). Amiodarooni eripära on madal arütmogeensus, mis eristab seda enamikust teistest arütmiavastastest ravimitest. Samal ajal põhjustab amiodaroon mitmesuguseid ekstrakardiaalseid toimeid, peamiselt kilpnäärme funktsiooni muutusi, mida täheldatakse 15-20% patsientidest [1]. Kui nad ilmuvad, on arstil alati raske dilemma: kas amiodarooni tuleks tühistada või kas saate jätkata ravi antitüroid- või kilpnäärme hormoonasendusravi taustal? Amiodaroonist põhjustatud kilpnäärme düsfunktsiooniga seotud arvukad sise- ja välispublikatsioonid näitavad selle probleemi jätkuvat huvi [2-4].

Millised on amiodarooni tõhustamise funktsiooni muutmise mehhanismid?

Amjodooni molekul on struktuurilt sarnane türoksiini (T4) ja sisaldab 37% joodi (s.t. 200 mg tabletis on umbes 75 mg joodi). Kui amiodaroon metaboliseerub maksas, vabaneb ligikaudu 10% joodist. Seega sõltub ravimi annusest (200-600 mg päevas) kehasse jõudva vaba joodi kogus 7,2-20 mg päevas ja ületab tunduvalt WHO soovitatavat päevaannust (0,15-0,3 mg / päevas). Suur joodikoor põhjustab T1 ja T3 moodustumise ja vabanemise kaitset (Wolff-Chaikoffi efekt) esimese kahe nädala jooksul pärast ravi alustamist amiodarooniga. Kuid lõpuks, kilpnääre "põgeneb" selle mehhanismi toimest, mis võimaldab vältida hüpotüreoidismi arengut. T4 kontsentratsioon normaliseerub või isegi suureneb. Amiodaroon pärsib ka tüüp 5'-monodeodinaasi I ja pärsib T4 muundumist triiodotiüniini (T3) perifeerseteks kudedesse, peamiselt kilpnääre ja maksa, ning vähendab ka T4 ja pöördtranskriptaasi T3 kliirensit. Selle tulemusena suureneb vaba T4 ja pöördtranskriptaasi T3 seerumitasemed ning T3 kontsentratsioon väheneb 20-25%. Inhibeeriv toime püsib ravi ajal amiodarooniga ja mitu kuud pärast ravi katkestamist. Lisaks sellele inhibeerib amiodaroon II tüüpi hüpofüüsi 5'-deiodinaasi, mis põhjustab hüpofüüsi T3 sisalduse vähenemist ja kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) seerumi kontsentratsiooni suurenemist tagasiside mehhanismi kaudu [5]. Amiodaroon blokeerib kilpnäärme hormoonide sisenemist plasmast kudedesse, eriti maksa. See vähendab T4 rakusisest kontsentratsiooni ja seega ka T3 moodustumist. Deetsetüülamidogaroon - amiodarooni aktiivne metaboliit - blokeerib T3 interaktsiooni rakuliste retseptoritega. Lisaks sellele võivad amiodaroonil ja desetüülamidaroonil olla otsene toksiline toime kilpnäärme folliikulile.

Kilpnäärme hormoonide ja TSH taseme muutusi täheldatakse juba esimestel päevadel pärast amiodarooni manustamist [6]. Ravim ei mõjuta türoksiini siduvat globuliini, mistõttu kogu ja vabade kilpnäärme hormoonide kontsentratsioonid muutuvad ühesuunaliselt. 10 päeva jooksul pärast ravi alustamist suureneb oluliselt TSH ja reverse T3 (umbes 2 korda) ja veidi hiljem - T4, samal ajal kui kogu T3 kontsentratsioon väheneb. Hiljem (> 3 kuud) on T4 kontsentratsioon ligikaudu 40% suurem kui esialgne ja TSH tase normaliseerub. Pikaajalise ravi korral vähenevad üld- ja vaba T3 kontsentratsioonid või on normi alumine piir (tabel 1) [5]. Need häired ei vaja parandamist ja amiodarooni poolt indutseeritud türotoksikoosi diagnoosimine ei tohiks põhineda ainult türoksiini kõrgendatud taseme tuvastamisel [2].

Amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärme talitluse häirete mehhanismid on ravimi osa jood, samuti ka teised amiodarooni ja selle metaboliidi toimed (T4 blokeerimine T3 transformatsiooniks ja T4 kliirensiks, kilpnäärme hormoonide supresseerimine koes, otsene toime kilpnäärme follikulaarrakkudele näärmed).

Tabel 1. Kilpnäärme hormooni taseme muutused ravi ajal amiodarooniga

Kui tihtipeale kontrollib kilpnäärme funktsiooni amiodaroonravi ajal?

Kõik patsiendid peavad enne ravi alustamist amiodarooniga määrama kilpnäärme funktsiooni näitajate, kilpnäärme peroksüdaasi antikehade ja kilpnäärme ultraheliuuringu [1,2]. TSH, vaba T4 ja T3 seerumitasemed on soovitav uuesti mõõta 3 kuu pärast. Eutüreoidismi patsientidel kasutatakse hormoonide taset selle aja jooksul tulevaste võrdluste kontrollväärtuseks. Seejärel tuleb iga 6 kuu järel jälgida TSH-i seerumikontsentratsiooni, samal ajal kui teiste hormoonide taset mõõdetakse ainult juhtudel, kui TSH sisaldus on ebanormaalne või on kilpnäärme düsfunktsiooni kliinilised tunnused. Dünaamikale kilpnäärme antikehade tiitrite määramine ei ole vajalik, sest amiodaroon ei põhjusta autoimmuunhaigusi ega põhjustab neid väga harva. Põhilised muutused kilpnäärmehormooni ja TSH tasemetel, samuti autoantikehade esinemisel suurendavad amiodarooni ravi ajal kilpnäärme talitluse häiret [7,8]. Kuid märkimisväärsel arvul amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärme talitlushäirega patsientidel ei ole enne selle ravimi kasutamist mingeid funktsionaalseid ega struktuurselt täheldatavaid katkestusi. Amiodarooniga ravimise kestus ja ravimi kumulatiivne annus ei ole ilmselt kilpnäärme düsfunktsiooni arengu ennustajaks [9].

Tuleb märkida, et tavalises kliinilises praktikas ei järgita arsti poolt sageli soovitusi kilpnäärme funktsiooni jälgimiseks amiodarooni kasutamise ajal. Näiteks Uus-Meremaal läbiviidud uuringu kohaselt mõõdeti kilpnäärme funktsiooni näitajaid 61% -l patsientidest, kes alustasid ravi amiodarooniga haiglas, ning pärast 6 ja 12 kuud ainult 32% ja 35% -l patsientidest, kes jätkasid ravi [10]. Sarnaseid andmeid tsiteerivad ka Ameerika autorid [11]. Selles uuringus ületasid kilpnäärme funktsiooni indikaatorite esialgne esinemissagedus enne ülikooli kliinikus amiodarooni ravi alustamist üle 80%, kuid dünaamikaga viidi vastavate indikaatorite seire soovitatud intervallidega läbi ainult 20% patsientidest.

Enne ravi amiodarooniga tuleb määrata kilpnäärme funktsiooni näitajad ja türoperoksüdaasi antikehad ning teha kilpnäärme ultraheliuuring. Ravi ajal on vaja jälgida TSH taset iga 6 kuu tagant. Suurenenud tiroktiini sisaldus amiodarooni ravis ei ole iseenesest türotoksikoosi diagnoosimise kriteeriumiks.

Kilpnäärme düsfunktsiooni epidemioloogia amiodaroonravi ajal

Ravi amiodarooniga võib olla nii hüpotüreoidism kui ka türotoksikoos. Andmed amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärme talitluse häirete sageduse kohta on üsna laialt (keskmiselt 14-18%) [2]. Ilmselt on see tingitud asjaolust, et see sõltub geograafilisest piirkonnast, joodi puudulikkuse esinemissagedusest elanikkonnas, samuti patsientide valimi tunnuste (patsiendi vanus ja sugu, kilpnäärmehaiguse olemasolu) ja muude tegurite olemasolu. Näiteks amiodarooni poolt põhjustatud hüpotüreoidismide sagedus oli 6% riigis, kus joodisisaldus oli madal, kuni piisav kogus joodi sisaldas 16% [5]. Selle arengu oht oli vanematel inimestel ja naistel kõrgem, mis peegeldas tõenäoliselt kilpnäärmehaiguse esinemissagedust neis patsiendiproovides. Näiteks naistel AUTOANTIKEHADEGA kilpnäärme risk hüpotüreoidismi taotluses amiodarooni oli 13 korda suurem kui meestel ilma antitireroidnyh antikehad [12] alatalitlus areneb tavaliselt ravi varajases staadiumis amiodarooni ja harva tekkis enam kui 18 kuud pärast ravi algust.

Amiodaroonist põhjustatud türotoksikoosi esinemissagedus on 2-12% [5]. Türotoksikoos võib tekkida igal ajal pärast ravi alustamist ja ka pärast antiarütmikumi ravi lõpetamist. Erinevalt hüpotüreoidismist on see sagedamini joodi puudus populatsioonis (näiteks Kesk-Euroopas) ja harvem korral piisava joodi tarbimisega (näiteks USA-s ja Ühendkuningriigis). Ameerika ja Euroopa endokrinoloogide uuringute kohaselt esineb Põhja-Ameerikas kilpnäärme düsfunktsiooni struktuuris hüpotüreoidismi (66% juhtudest) ja Euroopas - türotoksikoosi (75%) [13]. Madalmaades toimunud piisavalt ulatuslikus uuringus oli 303 patsiendil türeotoksikoosi ja hüpotüreoidismi esinemissagedus keskmiselt 3,3 aastat pärast amiodarooni ravi alustamist mitte nii palju ja vastavalt 8% ja 6% [14].

Vene uuringus oli 133-l keskmiselt 60-aastasel patsiendil, kes said amiodarooni 1... 13-aastaseks, subkliiniline hüpotüreoidismi tase 18% (ilmselt ainult 1,5%) ja türotoksikoos 15,8% [15]. Kilpnääre esialgse samaaegse patoloogiaga patsientidel oli tema funktsiooni kahjustuse sagedus amiodarooni võtmise taustal ligikaudu 2 korda kõrgem kui kilpnäärmehaigusega patsientidel. Samal ajal oli teises uuringus 66 patsiendil, kes said amiodarooni rohkem kui ühe aasta jooksul, hüpotüreoidismi esinemissagedus eelmise uuringu korral (19,2%), kuid türeotoksikoos tekkis palju harvem (5,8%) [7]. Türotoksikoosi prognoosid olid nooremate ja meeste sugu.

Hoolimata epidemioloogiliste andmete varieeruvusest on ilmne, et amiodarooniga ravimisel on suhteliselt tavaline hüpotüreoidism (esimese 3... 12 kuu jooksul) ja türotoksikoos (mis tahes ajal ja pärast ravimi katkestamist). Düsfunktsiooni tõenäosus suureneb oluliselt, kui see esialgu on kahjustatud, seetõttu tuleb sellistel juhtudel kõhusi düsfunktsiooni sümptomeid eriti hoolikalt kontrollida.

Amiodaroonne hüpotüreoidism

Nagu eespool märgitud, põhjustab amiodaroonis sisalduva joodi tarbimine kilpnäärme hormoonide moodustumise supressiooni (Wolff-Chaikoffi efekt). Kui kilpnäärme "ei pääse" selle mehhanismi toimest, siis tekib hüpotüreoidism. Joodi liig võib põhjustada kilpnäärmehaiguse, nagu autoimmuunne türeoidiit, manustamist, nagu ka märkimisväärsel osal amiodarooni poolt põhjustatud hüpotüreoidismiga patsientidel, tuvastatakse antitüüdi antikehad [12]. Sellistel juhtudel säilitatakse tavaliselt kilpnäärme hüpokanalit pärast amiodarooni kaotamist.

Selle seisundi puhul on tüüpilised hüpotüreoidismi kliinilised ilmingud amiodarooni kasutamisel ning need hõlmavad väsimust, letargiat, külma talumatuse ja naha kuivust, kuid goiter on haruldane. Hüpotüreoosi põdevatel patsientidel esineb seedeprobleemide sagedus piirkonna joodipuuduse puudumisel ligikaudu 20%, kuid enamasti määratakse see enne ravi amiodarooniga [16].

Enamikul amiodarooni saavatel patsientidel puuduvad hüpotüreoidismi sümptomid. Diagnoos tehakse seerumi TSH taseme tõusu põhjal. Tõenäolise hüpotüreoidismiga vähendatakse kogu ja vaba T4 taset. T3 taset ei tohiks kasutada diagnostilistel eesmärkidel, kuna seda saab vähendada eutüreoidismiga patsientidel, kuna amiodarooni toimel on T4-T3 muundumise supressioon.

Amjodaroon põhjustatud türotoksikoos

Amjodarooni poolt põhjustatud türeotoksikoosi kaks varianti, mis erinevad oma arengu mehhanismide ja raviviiside poolest [1, 2, 8, 17]. Tüüp-1 türeotoksikoos tekib kilpnäärmehaigusega patsientidel, kaasa arvatud nodulaarne goiter või difuusne toksilise goobi subkliiniline variant. Selle põhjuseks loetakse joodi, mis on amiodarooni osa ja stimuleerib kilpnäärme hormoonide sünteesi. Türotoksikoosi selle variandi arengu mehhanism on endeemilise setepunktiga patsientidel idoosi asendusteraapiaga hüpertüreoidismi korral sama. Sellega seoses on tüübis 1 türeotoksikoos levinud geograafilistes piirkondades, kus on muda ja vesi joodipuudus. Tüüp-2 türeotoksikoos tekib patsientidel, kellel puudub kilpnäärmehaigus, ja see on seotud amiodarooni otsese toksilise toimega, mis põhjustab subakuutse hävitavat türeoidiiti ja sünteesitud kilpnäärmehormoone vabanemist vereringesse. Samuti on segatud türotoksikoosi, mis ühendab mõlema variandi omadused. Viimastel aastatel on mõned autorid täheldanud 2. tüübi türeotoksikoosi sageduse suurenemist, mis tänapäeval on tõenäoliselt kilpnäärme hüperfunktsiooni peamine variant koos amiodarooni kasutamisega [18]. Need muudatused võivad olla tingitud uimastiravi kandidaatide põhjalikumast valikust [18].

Classic kilpnäärme (struuma, higistamine, värinad, kaalulangus) Hüpertüreoidismi põhjustatud amiodaroon, saab väljendada ainult veidi või olematu [2], samas esirinnas kliiniline pilt välja kardiovaskulaarsete häirete, sh südamepekslemine, katkestused, hingeldamine pingel. Türiotoksikoosi võimalikud amiodaroonravi korral võivad esineda korduvad südame rütmihäired nagu kodade virvendusarütmia, ventrikulaarse tahhükardia areng, suurenenud stenokardia või südamepuudulikkus [19]. Sellistel juhtudel on alati vaja määrata kilpnäärme funktsiooni näitajaid. Türeotoksikoos võib põhjustada murdude suurenemise K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite siiski tuleb eeldada seletamatu tundlikkuse suurenemise varfariiniga in kodade virvendusarütmiaga patsientidel, kes saavad antikoagulandi kombinatsioonis amiodaroon [1]. Türotoksikoosi diagnoos põhineb vaba T4 taseme tõusul ja TSH kontsentratsiooni vähenemisel. T3 sisu ei ole väga informatiivne, kuna see võib olla normaalne.

Selleks, et valida õige ravi taktika, on vaja diferentseerida 1. tüüpi ja 2. tüüpi türeotoksikoosi [2]. Nagu ülalpool märgitud, on kilpnääre esialgne seisund oluline, esiteks noduliibri esinemine, mida saab tuvastada ultraheli abil. TSH-retseptori antagonistid võivad olla difusioonsete toksiliste gofreeritud antikehade tuvastamisel. 1. tüübi türotoksikoosiga patsientidel on Doppleri värvuses kilpnäärme verevool normaalne või suurenenud ja 2. tüübi türotoksikoos, see puudub või on vähenenud.

Mõned autorid soovitavad kasutada interleukiin-6 diferentsiaaldiagnoosi, mis on kilpnääre hävitamise marker. Selle vahendaja sisu suurenes märkimisväärselt 2. tüüpi türetoksikoosiga ning ei muutunud ega suurenenud veidi I tüüpi türeotoksikoosiga [20]. Kuid mõned uuringud ei kinnita selle indikaatori diagnostilist väärtust. Lisaks võib interleukiin-6 tase suureneda kaasnevate haigustega nagu südamepuudulikkus. Soovitati, et interleukiin-6 kontsentratsioon määratakse 2. tüübi türetoksikoosi ja selle vahendaja kõrge taseme (näiteks patogeneetiliste ravimite kaotamise ajal) dünaamikale [21].

Stenografia 131 I, 99m Tc või 99m Tc-MIBI-ga kasutatakse ka amiodarooni poolt põhjustatud kahte tüüpi türotoksikoosi diferentsiaaldiagnostikas. Tüüp-1 türeotoksikoosi iseloomustab radioaktiivse ravimi normaalne või suurenenud akumuleerumine, samal ajal kui 2. tüüpi türetoksikoos on see kilpnäärme koe hävitamise tagajärjel märkimisväärselt vähenenud. Kuid mõned uurijad ei kinnitasid, et 131I-ga stsintigraafia kasulikkus kahe tüübi türeotoksikoosi diferentseeritud diagnoosimisel amiodarooniga ravimisel [22].

Türiotoksikoosi manifestatsioon amiodarooni ravis võib olla arütmiate, stenokardia või südamepuudulikkuse kordumine. Diagnoos tehakse, lähtudes TSH taseme langusest ja T4 kontsentratsiooni suurenemisest. Eristusdiagnoosis hüpertüreoosist 1 (tekitaja jood) ja 2 (tsütotoksilist mõju amiodaroon) tüüpi moodustavad juuresolekul kilpnäärme haiguslugu, tulemused ultraheliga Doppleri värvilise ja kilpnäärme stsintigraafia tase IL-6.

Amjodarooni põhjustatud kilpnäärme talitlushäire ravi

Hüpotüreoidism. Amiodarooni katkestamine põhjustab paljudel juhtudel kilpnäärme funktsiooni taastumist 2-4 kuud [23], kuigi autoantikehade esinemisel püsib tavaliselt hüpotüreoidism. Eutüreoidismi taastumist saab kiirendada kaaliumi-prekloraadi lühiajalise kasutamisega, sealhulgas jätkata amiodarooni kasutamist [24, 25]. See ravim takistab konkureerivalt joodi voolu kilpnäärmele ja seega selle inhibeerivat toimet kilpnäärme hormoonide sünteesile. Enamik autoreid ei soovita ravi kaaliumperkloraadiga, arvestades hüpotüreoidismi kordumise suurt ohtu pärast selle ärajätmist, samuti tõsiste kõrvaltoimete võimalust, sealhulgas aplastilist aneemiat ja nefrootilist sündroomi [1.23]

Avatud hüpotüreoidismiga patsientidel on soovitatav kasutada levotüroksiini asendusravi. See algab minimaalse doosiga 12,5-25 μg päevas, mida suurendatakse järk-järgult iga 4... 6 nädala järel TSH ja EKG kontrollimisel või EKG igapäevase jälgimisega [2]. Asendusteraapia efektiivsuse kriteeriumid - sümptomite (kui neid on) vähendamine ja TSH taseme normaliseerimine. Subkliinilise hüpotüreoidismi korral on antituureetiliste antikehade esinemisel õigeaegne ravi levotüroksiiniga õigustatud, kuna sellistel juhtudel on suure tõenäosusega tekkida kilpnäärme ilmne hüpofunktsioon [23]. Kui autoantikehasid ei ole, otsustatakse asendusravi kohta eraldi. Soovitav on jälgida kilpnäärme funktsiooni (iga 3 kuu tagant). Nagu eespool märgitud, suurenevad seerumi T4 tase tavaliselt amiodarooni raviga. Seega võib selle vähenemine normi alumise piirini koos TSH kontsentratsiooni tõusuga näidata vajadust asendusravi järele [23].

Türotoksikoos. Amjodarooni poolt indutseeritud türotoksikoos on ohtlik seisund, mis on seotud suurenenud suremusega, eriti eakatele, kellel on langenud vasaku vatsakese funktsioon [26]. Sellega seoses on vajalik eutüreoidismi taastamine ja säilitamine nii kiiresti kui võimalik. Kui türotoksikoosi tüüpi ei ole võimalik kindlaks teha, siis tuleb samaaegselt toimida kilpnäärme kahjustuste erinevatest mehhanismidest, eriti raske türotoksikoos, kuigi kombineeritud ravi korral kaasneb kõrvaltoimete esinemissageduse suurenemine. Kerge türotoksikoosiga, eriti 2. tüüpi, on võimalik amiodarooni kaotamise järel kilpnäärme funktsiooni spontaanne restaureerimine. Kuid 1. tüübi türeotoksikoosi korral on amiodarooni kaotamise vastus tõenäosus väike.

Tyroidhormoonide sünteesi pärssimiseks 1. tüüpi türeotoksikoosiga patsientidel kasutatakse antitoorriidravimeid suurtes annustes (methimazool 40-80 mg või propüültiorourküül 400-800 mg) [2]. Eutüroidism taastatakse tavaliselt 6-12 nädala jooksul. Pärast türotoksikoosi laboratoorset kompenseerimist vähendatakse türeostaatiliste ravimite annust. Euroopas kasutatakse 1. tüübi türeotoksikoosi raviks sageli kaaliumperkloraati, mis blokeerib joodi tarbimist kilpnäärme annuses ja parandab ravivastust tionamiidiga. See ravim määratakse suhteliselt lühikeseks ajaks (2-6 nädalat) annustes, mis ei ületa 1 g päevas, et vähendada tõsiste kõrvaltoimete riski [27].

2. tüüpi türetoksikoosiga (meditsiiniline hävitava türeoidiit) kasutatakse kortikosteroide. Prednisolooni tuleb määrata annuses 40 mg päevas, mis hakkab vähenema 2-4 nädala pärast sõltuvalt kliinilisest ravivastusest. Ravi kestus on tavaliselt 3 kuud. Patsiendi seisund paraneb sageli juba esimesel nädalal pärast kortikosteroidravi algust [28]. Türetoksikoosi 2. tüübi tionamiidid ei ole efektiivsed. Näiteks retrospektiivses uuringus säilisid kilpnäärme hüperfunktsiooni sümptomid pärast 6 nädalat 85% -l türostaatiini saanud patsientidest ja ainult 24% patsientidest, kellele anti prednisooni, [29]. Ravi tionamidami õigustatud patsientidel 2. tüüpi türeotoksikoos, allu kortikosteroidravi (tõenäosus segada haiguse vorm), samuti patsientidel, kellel ei ole uuringu tegemiseks pozvolyaet diferentseeruvad kahte tüüpi hüpertüreoosist [8]. Viimasel juhul on ette nähtud tionamiidi ja prednisooni kombinatsioon ning pärast 2 nädala möödumist määratakse vaba T3 tase. Kui see väheneb 50% (destruktiivne türeoidiit), siis võite tühistada türeostaati ja jätkata prednisolooni võtmist. Türeo-vabatahtliku T3 taseme vähenemine vähem kui 50% võrra (kilpnäärme hormoonide sünteesi suurenemine) jätkub türeostaatiline ravi ja prednisoon tühistatakse [2].

Kombineeritud ravimravimite ebaefektiivsuse tagajärjel tehakse kilpnääre või kilpnääreektoomia koguhulka resektsiooni [2]. Kuigi kirurgiline ravi on seotud tüsistuste suurema esinemissagedusega, sealhulgas surma korral, võib kirurgilise sekkumise hilinemine seostada isegi suurema riskiga [28]. Retrospektiivne uuring Mayo kliiniku (USA), [30] näidustuste korral kirurgilist ravi 34 patsiendiga Hüpertüreoidismi põhjustatud amiodaroon, olid ebaefektiivsed medikamentoosne ravi (umbes kolmandik juhtudest), vajadus saada ka edaspidi amiodaroon, kompenseerimata südamepuudulikkus, tõsised sümptomid hüpertüreoidism ja südamehaigused, mis vajavad kilpnäärme funktsiooni kohest taastamist. 80% -l patsientidest jätkati pärast operatsiooni amiodarooniga ravi. Kirurgiline ravi on põhjendatud ka amiodarooniga seotud türotoksikoosi ja nodulaarse toksilise goobiini kombineerimisega [2]. Thüroidektoomia viiakse eelistatult läbi kohaliku anesteesiaga [31].

Piirjoonelise joodipuudusega piirkondades esineb radioaktiivse joodi ravimisel difuus- se või nodulaarse goiteriga patsiente, kellel on radioisotoop normaalne või suurenenud imendumine konservatiivse ravi puudumisel [2]. 2. tüüpi türetoksikoosi korral ei ole see ravimeetod efektiivne [8].

Plasmapereosi võib kasutada kilpnäärme hormoonide eemaldamiseks vereringest, kuid selle ravi mõju on tavaliselt mööduv. Plasmaperesi kasutamist takistab ka kõrge hind ja madal kättesaadavus [17]. Amiodarooni poolt põhjustatud liitiumi tõhusus türotoksikoos ei ole tõestatud [17].

Amiodaroonist põhjustatud hüpotüreoidism on näidustatud kilpnäärme hormoonasendusravi. Amjodarooniga seotud türotoksikoosi ravi taktika sõltub kilpnäärme kahjustuse tüübist. Tüüp-1 türeotoksikoosi korral määratakse türostaatika ja 2. tüüpi türeotoksikoosi korral kortikosteroidid. Kui türotoksikoosi tüüpi ei ole võimalik kindlaks teha, on kombineeritud ravi õigustatud. Raviprotseduuri ebaefektiivsusega saab teha operatsiooni.

Algne amiodaroon või geneerilised ravimid

Viimastel aastatel on teadlaste tähelepanu äratanud võimalikud tagajärjed, kui algne Cordarone asendatakse amiodarooni geneeriliste ravimitega. M.Tsadok jt [32] retrospektiivses uuringus uuriti kilpnäärme düsfunktsiooni esinemissagedust 2804 ja 6278 patsiendil, kellel esines kodade virvendusarütmia ja kes said vastavalt originaalravimit amiodarooni ja üldist antiarütmikumi ravimit. Mõlemas rühmas oli amiodarooni mediaanannus 200 mg päevas. Kilpnäärme düsfunktsiooni arengu sagedus ei erinenud rühmade vahel (koefitsient 0,97, 95% usaldusvahemik 0,87-1,08). Siiski tulemusi mõned kliinilised uuringud ja juhul aruanded näitavad, et originaali kopeerimine ravimi geneeriliste võib põhjustada väljendunud taseme muutusi toimeaine ja / või selle metaboliitide sisaldus veres ja raskete kliiniliste tagajärgedeta (arütmia kordumise on arütmia tekkeks, ja isegi surma) [33]. Suurim oht ​​on amiodarooni geneeriliste ravimite sagedane muutus, mis võib oluliselt erineda farmakokineetiliste omaduste poolest. J.Reiffel ja P.Kowey [34] uurisid 64 juhtiva Ameerika arütmoloogi, keda küsiti geneeriliste ravimite algsete arütmiavastaste ravimite asendamisel arütmiate kordumise kohta. Umbes pooled neist täheldasid arütmiate episoode (sealhulgas ventrikulaarne fibrillatsioon, ventrikulaarne tahhükardia, kodade virvendus ja pre-kodade tahhükardia), mis olid kindlasti või tõenäoliselt seotud originaalravimi asendamisega. Kokku teatati 54 arütmia kordusest, sh 32 korordoni ja amiodarooni üldise asendamise juhtumit. Kolm patsienti suri. Mõnel juhul kinnitati seost arütmiate kordumise ja antiarütmikumi ravimi asendamise vahel plasmakontsentratsioonide korduva provokatsiooniga või seerumitaseme analüüsiga. Seega oli umbes pooltel vastajatel probleeme arütmiavastase ravimi muutmisega ja kõikidel juhtudel asendati originaalravim selle koopiaga. Vastavalt J.Reiffel [35], et asendada antiarütmikumid ei tohiks patsientidel eluohtlikud rütmihäired, südame rütmihäired, mis võib põhjustada teadvuse kadu, ja juhul, kui suurendatakse ravimi tase veres võib põhjustada arütmogeensete meetmeid.

Kas amiodarooni tuleks kilpnäärme düsfunktsiooni korral tühistada?

Kilumaja düsfunktsiooni tekkimise korral on soovitav tühistada amiodaroon, mis mõnel juhul võib põhjustada eutüreoidismi taastumist. Siiski on amiodarooni kaotamine võimalik ja kõigil juhtudel kaugel põhjendatud [28]. Esiteks on amiodaroon sageli ainus ravim, mis suudab kontrollida arütmiat. Teiseks on amiodaroonil pikk poolväärtusaeg, mistõttu võib selle toime püsida mitu kuud. Seega ei pruugi ravimi kaotamine põhjustada kilpnäärme funktsiooni paranemist ja põhjustada arütmia retsidiivi. Kolmandaks, amiodaroon võib toimida T3 antagonistina südame tasemel ja blokeerib T4 muundumise T3-ga, mistõttu ravi katkestamine võib isegi põhjustada türotoksikoosi südametegevuse suurenemist. Lisaks sellele on tiürotoksikoosiga patsiendile, kelle kudesid, kaasa arvatud müokard, on amiodarooniga küllastatud, on üsna raske ennustada uue antiarütmikumiravimi määramise tagajärgi. Sellega seoses on tõsiste arütmiate, eriti eluohtlike patsientide puhul ohutum mitte amiodarooni tühistada, vaid jätkata ravimi kasutamist kilpnäärme düsfunktsiooni ravis. American Thyroid Association ja American Clinical Endocrinologists Association 2011 soovitused [28] näitasid, et otsus jätkata ravi amiodarooniga türotoksikoosi korral tuleb teha individuaalselt pärast konsulteerimist kardioloogiga. Vene eksperdid, kes aastaid tegelenud uuring probleeme kilpnäärme düsfunktsiooni põhjustatud amiodaroon, samuti kasuks teostada hüvitist hüpertüroidismi või asendusraviks hüpotüreoidism taustal jätkuvalt amiodaroon, kui ta nimetati esmase või teisese ennetamise saatuslik vatsakeste arütmia, või kui tühistamise ravim on võimatu muudel põhjustel (ükskõik millised arütmia vormid, mis esinevad raskete kliiniliste sümptomitega, mida ei saa kõrvaldada arütmiavastase ravi kasutamisel (2). Nagu ülalpool näidatud, on tõsiste juhtude korral, kui peate kiiresti taastama kilpnäärme funktsiooni ja ravimravimite ebaefektiivsust, võib teostada türeoidektoomiat.

Hüpotüreoidismi arenguga ei kaasne amiodarooni arütmiavastase efektiivsuse halvenemine ja see ei viita selle tühistamisele, kuid asendusravi levotüroksiiniga ei põhjusta südame rütmihäirete taastumist [36]. Mõned väikesed uuringud on näidanud türeotoksikoosi efektiivse ravi võimalust amiodarooni kasutamise jätkamisel. Näiteks S.E. Serdyuk jt [7] ei lõpetanud ravi selle ravimiga 87% -l amiodarooni poolt põhjustatud türeotoksikoosi patsientidest. Nendel patsientidel kaasnes eutüreoidismi taastumisega amiodarooni antiarütmikumi efektiivsuse suurenemine. F.Osman et al. [37] täheldas amiodarooni põhjustatud türotoksikoosi ravi võrreldavat efektiivsust patsientidel, kes jätkasid ja lõpetasid selle ravimi kasutamisega antiarütmikumid. S.Eskes jt ​​järgi [38], eutüreoidism saavutati kõigil 36-l 2. tüüpi türeotoksikoosi põdevatel patsientidel, kellel oli amiodarooni patogeneetiline ravi. F.Bogazzi et al. [39] katseuuringus ilmnes, et amiodarooni jätkuv manustamine võib eutüreoidismi taastumist II tüüpi tüübikontsentratsiooniga patsientidel edasi lükata, kuigi seda tuleb kinnitada täiendavates uuringutes.

Maksmine hüpertüroidismi või alatalitluse asendusravi võib läbi viia taustal jätkuvalt amiodaroon, kui ta nimetati esmase või teisese ennetamise saatuslik vatsakeste arütmia, või kui eemaldamine ravimi saa olla teisiti.

Täiendav Artikleid Kilpnäärme

Neerupealise koorega kaasasündinud düsfunktsioon on pärilike haiguste kogu rühm, mis on tingitud neerupealise koorega hormooni kortisooli tootmises osalevate transpordivalkude ühendite defekti olemasolust.

Hormonaalsed tasakaalustamised kehas - see pole nali, see võib olla tervisele kahjulik. Ja mida varem võetakse meetmeid, seda väiksem kahju patsiendile toob kaasa tema "vägivald".

Testosteroon on üks olulisemaid meessuguhormoone: see soodustab seksuaalomaduste arengut, osaleb rasva massi põletamise protsessis, soodustab lihaste kasvu ja mõjutab oluliselt vaimset seisundit.