Põhiline / Uuring

Amiodarooni indutseeritud hüpotüreoidism

Amiodarooniga indutseeritud türotoksikoos on patsiendi kilpnäärme seisundi rikkumine, samal ajal võetakse antiarütmikumiravim Cordarone, keda kardioloogid sageli soovivad välja kirjutada. Sellisel juhul võib kilpnäärme talitlushäire ilmneda nii lühikese aja jooksul pärast ravimi manustamist kui ka pikka aega pärast amiodarooni tühistamist. Artikli autor Aina Suleymanova. Bakuu endokrinoloog ja selle projekti administraator.

Amiodaroon on farmakoloogilise joodi sisaldava ravimi "Cordarone" osa. Kordaroni võtmise tulemusena on kilpnäärme sfääris tekkinud kõik probleemid seotud kõrge joodi sisaldusega - ravimi ainult üks tablett annab organismile kuni 74 mg joodi.

Artiklis "Joodi sisaldavate toodete kohta" oli juba märgitud, et täiskasvanu vajab umbes 150-200 mikrogrammi joodi päevas. 74 mg on sama palju kui 75 000 mcg joodi. See tähendab, et see annus ületab 350-500 korda päevas! Nimetatud suuremahulise üleannustamise puudulikkuse tõttu seeditavust ei täheldatud, kuid igal juhul on tegemist joodi liigse ja amiodarooni pikema kasutamisega, mis põhjustab kilpnäärmehormoonide sünteesi häirete tekkimist. Sageli on väljakirjutatud patsientide ravirežiimid ette nähtud ravimi suured päevased annused.

Lisaks amiodarooniga indutseeritud türotoksikoosile võib korordooni võtmine põhjustada hüpotüreoidismi. Vastavalt kaasaegsele määratlusele väljendatakse kasoriidiga patsientidel, kes saavad korordooni, termini "amiodaroon-indutseeritud türospaatiat".

Amiodarooniga indutseeritud türotoksikoos või hüpotüreoidism?

Amiodarooni manustamisel võib kilpnäärme funktsioneerimisele olla erinev mõju: ühelt poolt on joodipõhise arenguga seotud türotoksikoosi oht; teisest küljest on joodi organiseerimise blokeerimisega häiritud kilpnäärme hormoonide süntees. Seda efekti nimetatakse Wolf-Chaykovi efektiks.

Tavaliselt põhjustavad selle mikroelemendi tavapärase päevase tarbimisega piirkonnad hüpotüreoidismi võtmisel amiodarooni võtmist. Joodi tarbimise puudujäägiga inimestel tekib sageli hüpertüreoidismi seisund (türotoksikoos). Omakorda on amiodaroonist tingitud türotoksikoos jagatud kahte tüüpi: I ja II.

  1. I tüüpi võib areneda juba olemasoleva kilpnäärme häirega patsientidel (Gravesi haigus latentses vormis, sõlmedes näärmes).
  2. II tüübi käivitub näärekoe hävitamine joodi liigse tulemuse tõttu.

Samuti märgiti, et vanemaealised naised kannatavad korordooni kasutamisel hüpotüreoidismi all. Lisaks on TPO ja anti-TG antikehade kõrge tiiter ka faktor, mis suurendab amiodarooni indutseeritud hüpotüreoidismi tekke ohtu.

Amiodarooniga indutseeritud hüpotüreoidismi ja türotoksikoosi kliinikud ei erine peenise hüpofunktsiooni ja hüperfunktsiooni kliinilisest seisundist teiste põhjuste tõttu. Kui täheldatakse hüpofunktsiooni: naha kuivus, väsimus, juuste väljalangemine, külmavärinad, bradüarütmia, kõhukinnisus, turse, kontsentratsiooni kaotus, päeva jooksul unisus. Loe veel siin hüpofunktsiooni sümptomite kohta.

Hüperfunktsiooni korral: lihaste nõrkus, madala palavikuga palavik, tahhükardia, käte värisemine, kehakaalu langus, söögiisu suurenemine, kõhulahtisus jne. Lisateave hüpertüreoidismi sümptomite kohta siin.

Kuidas diagnoosida amiodaroonist tingitud türospaatiat?

Hüpotüreoidism amiodarooni kasutamise ajal areneb tavaliselt lühikese aja jooksul pärast ravi algust, erinevalt türotoksikoosist. Ajaloo kogumisel on oluline pöörata tähelepanu patsiendi kilpnäärme patoloogia esinemisele, mis suurendab amiodaroonist põhjustatud türotoksikoosi ohtu.

Viimast iseloomustab sümptomite ilmnemine mis tahes ajal amiodarooni ravi algusest peale. Mõnedel patsientidel võib tekkida hüpertüreoidism isegi pärast 1... 1,5 aastat pärast selle ravimi kasutamist. I tüübi türoteksikoosi korral võib samaaegselt türotoksikoosiga esineda ka eksoftalmos ja kilpnäärme laienemine.

Laboratoorsed uuringud amiodarooniga indutseeritud türospaatiaga kinnitavad hüpotüreoidismi (kõrge TSH ja madal või normaalne T4 ja T3) või türotoksikoos (väike TSH ja kõrge või normaalse vaba T4 ja T3) olemasolu.

Diagnoosimisel võib lisaks kasutada kilpnäärme stsintigraafiat ja ultraheli. I tüübi puhul suureneb näärmete kogus ja / või näärmete olemasolu näärmekoes, võib verevoolu kiirust suurendada. Tehneetsium-stsintigraafia näitab ravimi ebaühtlast jaotumist suurenenud krambihoogudega.

Amiodarooniga indutseeritud türospaatiaga ravi

Ravi eesmärk on kõigil juhtudel normaliseerida hormonaalset tausta ja naasta eutüreoidismi seisundisse. Mõnel juhul viib ravimi enda kaotamine mõne kuu jooksul eutüreidoosi taastamiseni. Kahjuks ei ole amiodarooni tühjendamine alati võimalik, sest on olemas juhtumeid, kui ravimit määratakse tervislikel põhjustel.

Hüpotüreoidismi ravi põhineb sünteetilise türoksiini asendusravil, mille annus võib teise patoloogia taustal hüpotüreoidismi ravis ületada. Siiski jätkab patsient sageli antiarütmilist ravi korordooniga. Asendusteraapia eesmärk on normaliseerida TSH tase ja säilitada T4 vaba tase normaalväärtuste ülemise piiri lähedal. Kuna selline patsientide kategooria kannatab tihti tõsise südamepatoloogia tõttu, on eutiroksi esialgsed annused üsna madalad (12,5 μg), annust suurendatakse 4-6 nädala intervalliga.

Türotoksikoosi ravi sõltub selle tüübist. I tüüpi amiodarooniga indutseeritud türotoksikoos peatub, määrates suuremad annused tionamiidide (propüültiouuratsiil, türosool). See võib vajada palju pikemat perioodi alates ravi algusest kuni eutüreoidismi saavutamiseni kui Gravesi haigusega. Selle tüübi türotoksikoosiga, kui võimalik, on vajalik ravimi kasutamine katkestada ja arutada kardioloogiga võimalust viia teise rühma antiarütmikum ravimiks.

II tüüpi II tüüpi amiodarooniga indutseeritud türotoksikoosi kergete sümptomite esinemisel ei saa ravida (hoitakse dünaamilise vaatluse all). Rasketel juhtudel saavad patsiendid glükokortikoide umbes 3 kuu jooksul.

Konservatiivse ravi mõju puudumisel ning juhtudel, kui nende ravimite suurte annuste manustamine on seotud südamepuudulikkuse progressiooniga, on kirurgiline ravi.

3.10. Amiodaroonist põhjustatud türospaatiat

Amiodarooni (Cordarone) kasutatakse laialdaselt tõhusaks arütmiavastaseks aineks ja paljudel juhtudel on see valikuline ravim ning põhjustab üsna sageli kilpnäärme hormoonide ja kilpnäärmepatoloogia üleekspressiooni muutusi (tabel 3.30).

Amiodaroon sisaldab suurel hulgal joodi (39% massist) ja on bensofuraani derivaat, mis on strukturaalselt sarnane T4 molekuliga. Amiodarooni manustamisel manustatakse organismile igapäevaselt 7-21 g joodi (füsioloogiline vajadus joodi järele on umbes 200 ug). Amiodaroon koguneb suurtes kogustes rasvkoes ja maksas; Selle poolväärtusaeg on keskmiselt 53 päeva või rohkem, seetõttu võib amiodarooniga indutseeritud türeoopia tekkida kaua aega pärast ravimi kasutamise katkestamist.

Amiodaroon häirib kilpnäärme hormoonide metabolismi ja reguleerimist kõigil tasanditel. II tüüpi tüübi deojodinaasi inhibeerimine häirib hüpofüüsi kilpnäärme rakkudes T4 muutmist TK-ks, mis vähendab hüpofüüsi tundlikkust kilpnäärme hormoonide suhtes. Sellega seoses on paljudel patsientidel, kes saavad amiodarooni, eriti ravi alguses, määratakse TSH taseme väike tõus normaalse tasemega kilpnäärme hormoonide (eutüroidhortiidiga hüpertrofineemia) korral. Suurim kliiniline probleem on amiodarooniga indutseeritud türotoksikoos ja selle haiguse kaks varianti.

Tab. 3.30. Amiodaroonist põhjustatud türospaatiat

Amiodarooni sisaldus suurtes kogustes joodi ja sarnasus struktuuriga türoksiini molekuliga

Joodi poolt indutseeritud türotoksikoos, ravimi otsene toksiline toime tiitrootilile, AIT progressiooni provotseerimine

30-50% patsientidest, kes saavad amiodarooni

Peamised kliinilised ilmingud

Türotoksikoosi või hüpotüreoidismi sümptomid; sageli asümptomaatiline

Kilpnäärme funktsiooni hindamine, kilpnäärme stsintigraafia

Eutüroidhappe hüpertüretropineemia vs tõeline hüpotüreoidism; 1 vs 2. tüüpi türeotoksikoos, samuti muud türotoksikoosiga seotud haigused

Amjodarooni manustamisel normaalse T4 taseme tõus TSH tasemeni ei vaja ravi; hüpotüreoidismil on näidustatud asendusravi. 1. tüübi türeotoksikoos - kriipsjääk, ravi 131 või türeotektoomia pärast eutüreoidismi saavutamist; 2. tüüpi türeotoksikoos - glükokortikoidid, millel on pikaajaline efektiivne puudulikkus ja kordumine - türeotektoomia

Joogi liigse tarbimise tagajärjel tekib amiodaroonist põhjustatud türeotoksikoosi tüüp 1 (AmIT-1), st tegelikult räägime joodist põhjustatud türotoksikoosist. See tekib eelseisva multinodulaarse struriidi ja kilpnäärme funktsionaalse iseseisvuse taustal või BG manifestatsiooni induktsiooni tõttu. Amiodarooniga indutseeritud 2. tüüpi türeotoksikoos (AmIT-2) on palju sagedasem ja see on tingitud amiodarooni otsest toksilist toimet türotsüütidele, mille tagajärjel tekib spetsiifiline türeoidiit koos destruktiivse türotoksikoosi ja selle iseloomuliku faasivooluga. Lõpuks võib amiodarooni kasutamisel tekkida hüpotüreoidism; kuna see on kõige sagedasem naistel, kellel on olemas AT-TPO eelnev vedu, tundub see, et tegemist on AIT joodi ülemäärase progressiooni indutseerimisega.

Mõned muutused kilpnäärmes varem või hiljem esinevad 30-50% -l patsientidest, kes saavad amiodarooni. Enamasti räägime eutüroidhappe hüpertüretropineemiatest, mis ei vaja aktiivseid terapeutilisi meetmeid. Normaalse ja kõrge joodi sissevõtmisega piirkondades on amiodarooniga indutseeritud hüpotüreoidism suhteliselt levinud ja joodipuudulikkusega piirkondades esineb amiodarooni poolt esile kutsutud türotoksikoos.

Määratakse kindlaks kilpnäärme funktsionaalse seisundi järgi. Hüpotüreoidismil ei esine enamikul juhtudel spetsiifilisi kliinilisi ilminguid ja see on kindlaks tehtud kilpnäärme funktsiooni dünaamilisel hindamisel amiodarooni manustamisel. Amit-2-l on enamasti üsna halvad kliinilised sümptomid, kuna türeotoksikoosi südame-vaskulaarsed sümptomid amiodarooni kasutamise ajal kustutatakse. Siin tulevad esile sellised sümptomid nagu kehakaalu langus ja lihaste nõrkus. 80% -l patsientidest, kes saavad amiodarooni, sõltumata kilpnäärme funktsioonist, on isu vähenenud. Vähem levinud AmIT-1 kliiniline pilt on heledam.

Amiodarooni saavatel patsientidel tuleb kilpnäärme funktsiooni hinnata iga 6 kuu tagant. Selles protsessis avastavad need või muud kilpnäärme funktsiooni muutused kõige sagedamini. Amiodarooniga indutseeritud türospaatiat võib arendada ühe aasta möödumisel ravimi kasutamise lõpetamisest, mis nõuab hoolikalt iga patsiendi türotoksikoosi ajaloo uurimist. Sellega seoses tuleb erilist tähelepanu pöörata südame rütmihäiretega eakatele patsientidele. Kui patsiendil tuvastatakse türotoksikoos, tehakse tema skriinijalgse skintigraafia, mis võimaldab AmIT-1 ja AmIT-2 diferentseerumist (tabel 3.29). Lisaks on viimase tunnusjoonena vaba T4 taseme märkimisväärne tõus - sageli üle 60-80 pmol / l (norm on 11-21 pmol / l) paradoksaalselt halva kliinilise pildiga. Vaba TZ tase samaaegselt T4 muundumise rikkumise tõttu suureneb väga mõõdukalt.

Amiodarooni manustamisel esineb tihtipeale eutüroidhortiütropeeniat, mida iseloomustab normaalse T4 TSH taseme vähene tõus. Amjodarooni poolt põhjustatud hüpotüreoidismil tekib T4 märkimisväärne langus, mis nõuab asendusravi määramist. AmIT-1 ja AmIT-2 diferentseeritud diagnostika põhineb kilpnäärme stsintigraafia andmetel (tabel 3.31).

Tab. 3.31. Amiodaroonist põhjustatud türotoksikoosi tüüpide diferentseeritud diagnoos

Hüpotüreoidism, mida põhjustavad uimastid ja muud eksogeensed ained (E03.2)

Versioon: Haiguste käsiraamat MedElement

Üldteave

Lühikirjeldus

Klassifikatsioon

Etioloogia ja patogenees


Etioloogia

Amiodaroon sisaldab suurt kogust joodi (39% massist); üks tablett (200 mg) ravim sisaldab 74 mg joodi, mille metabolism vabastab ligikaudu 7 mg joodi päevas. Amiodarooni manustamisel manustatakse organismile igapäevaselt 7-21 g joodi (füsioloogiline vajadus joodi järele on umbes 200 ug).
Amiodaroon koguneb suurtes kogustes rasvkoes ja maksas. Ravimi poolväärtusaeg on 53 päeva või rohkem, mistõttu võib amiodarooni indutseeritud türospaatiat tekkida kaua aega pärast ravimi katkestamist.
Eluohtlike ventrikulaarsete arütmiate raviks lubati amiodarooni kasutada 1985. aastal. Amiodaroon on efektiivne ka paroksüsmaalse supraventrikulaarse tahhükardia, kodade virvendusarütmia ja kodade libisemise raviks. Ravimi kasutamine vähendab kardiovaskulaarse suremuse riski ja suurendab südamepuudulikkusega patsientide ellujäämist.


Pathogenesis

Amiodaroon häirib kilpnäärme hormoonide metabolismi ja reguleerimist kõigil tasanditel. 2. tüübi dejodinaasi inhibeerimisel häirib see T-konversiooni.4 ja tH hüpofüüsi kilpnäärme rakkudes, mis vähendab hüpofüüsi tundlikkust kilpnäärme hormoonide suhtes. Paljudel patsientidel, kes saavad amiodarooni, eriti ravi alguses, määratakse TSH taseme vähese tõusena kilpnäärme hormoonide normaalse taseme (eutüroidhüpertroüpeemia) esinemissagedus.

Amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärme talitlushäire

Postitatud:
Kliiniline farmakoloogia ja teraapia, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 MGMU esimese ravigrupi ja kutsehaiguste osakond. IM Sechenov, Department of Internal Medicine, Fundamentaalse meditsiini teaduskond, Moskva Riiklik Ülikool MV Lomonosov, 2 Vene Meditsiiniteaduste Akadeemia Endokrinoloogiline Uurimiskeskus. Arutletakse ka kilpnäärme düsfunktsiooni diagnoosi ja ravi taktikaid amiodaroonravi ajal.
Märksõnad Amiodaroon, hüpotüreoidism, türotoksikoos.

Üle 40 aasta jooksul on amiodaroon endiselt üks kõige tõhusamaid arütmiavastaseid ravimeid ja seda kasutatakse laialdaselt nii supraventrikulaarsete (peamiselt kodade kodade virvendusarütmia) kui ka ventrikulaarsete arütmiate raviks. Amiodaroon blokeerib kaaliumikanaleid (III klassi toime), põhjustab müokardi repolariseerimise ühtlast pikenemist ja suurendab enamuse südame kudede refraktaarse perioodi kestust. Lisaks blokeerib see naatriumikanaleid (I klassi toime) ja vähendab südamejuhtivust, omab mittekonkureerivat b-adrenoretseptori blokeerivat toimet (II klassi toime) ja pärsib aeglaseid kaltsiumikanaleid (IV klassi toime). Amiodarooni eripära on madal arütmogeensus, mis eristab seda enamikust teistest arütmiavastastest ravimitest. Samal ajal põhjustab amiodaroon mitmesuguseid ekstrakardiaalseid toimeid, peamiselt kilpnäärme funktsiooni muutusi, mida täheldatakse 15-20% patsientidest [1]. Kui nad ilmuvad, on arstil alati raske dilemma: kas amiodarooni tuleks tühistada või kas saate jätkata ravi antitüroid- või kilpnäärme hormoonasendusravi taustal? Amiodaroonist põhjustatud kilpnäärme düsfunktsiooniga seotud arvukad sise- ja välispublikatsioonid näitavad selle probleemi jätkuvat huvi [2-4].

Millised on amiodarooni tõhustamise funktsiooni muutmise mehhanismid?

Amjodooni molekul on struktuurilt sarnane türoksiini (T4) ja sisaldab 37% joodi (s.t. 200 mg tabletis on umbes 75 mg joodi). Kui amiodaroon metaboliseerub maksas, vabaneb ligikaudu 10% joodist. Seega sõltub ravimi annusest (200-600 mg päevas) kehasse jõudva vaba joodi kogus 7,2-20 mg päevas ja ületab tunduvalt WHO soovitatavat päevaannust (0,15-0,3 mg / päevas). Suur joodikoor põhjustab T1 ja T3 moodustumise ja vabanemise kaitset (Wolff-Chaikoffi efekt) esimese kahe nädala jooksul pärast ravi alustamist amiodarooniga. Kuid lõpuks, kilpnääre "põgeneb" selle mehhanismi toimest, mis võimaldab vältida hüpotüreoidismi arengut. T4 kontsentratsioon normaliseerub või isegi suureneb. Amiodaroon pärsib ka tüüp 5'-monodeodinaasi I ja pärsib T4 muundumist triiodotiüniini (T3) perifeerseteks kudedesse, peamiselt kilpnääre ja maksa, ning vähendab ka T4 ja pöördtranskriptaasi T3 kliirensit. Selle tulemusena suureneb vaba T4 ja pöördtranskriptaasi T3 seerumitasemed ning T3 kontsentratsioon väheneb 20-25%. Inhibeeriv toime püsib ravi ajal amiodarooniga ja mitu kuud pärast ravi katkestamist. Lisaks sellele inhibeerib amiodaroon II tüüpi hüpofüüsi 5'-deiodinaasi, mis põhjustab hüpofüüsi T3 sisalduse vähenemist ja kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) seerumi kontsentratsiooni suurenemist tagasiside mehhanismi kaudu [5]. Amiodaroon blokeerib kilpnäärme hormoonide sisenemist plasmast kudedesse, eriti maksa. See vähendab T4 rakusisest kontsentratsiooni ja seega ka T3 moodustumist. Deetsetüülamidogaroon - amiodarooni aktiivne metaboliit - blokeerib T3 interaktsiooni rakuliste retseptoritega. Lisaks sellele võivad amiodaroonil ja desetüülamidaroonil olla otsene toksiline toime kilpnäärme folliikulile.

Kilpnäärme hormoonide ja TSH taseme muutusi täheldatakse juba esimestel päevadel pärast amiodarooni manustamist [6]. Ravim ei mõjuta türoksiini siduvat globuliini, mistõttu kogu ja vabade kilpnäärme hormoonide kontsentratsioonid muutuvad ühesuunaliselt. 10 päeva jooksul pärast ravi alustamist suureneb oluliselt TSH ja reverse T3 (umbes 2 korda) ja veidi hiljem - T4, samal ajal kui kogu T3 kontsentratsioon väheneb. Hiljem (> 3 kuud) on T4 kontsentratsioon ligikaudu 40% suurem kui esialgne ja TSH tase normaliseerub. Pikaajalise ravi korral vähenevad üld- ja vaba T3 kontsentratsioonid või on normi alumine piir (tabel 1) [5]. Need häired ei vaja parandamist ja amiodarooni poolt indutseeritud türotoksikoosi diagnoosimine ei tohiks põhineda ainult türoksiini kõrgendatud taseme tuvastamisel [2].

Amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärme talitluse häirete mehhanismid on ravimi osa jood, samuti ka teised amiodarooni ja selle metaboliidi toimed (T4 blokeerimine T3 transformatsiooniks ja T4 kliirensiks, kilpnäärme hormoonide supresseerimine koes, otsene toime kilpnäärme follikulaarrakkudele näärmed).

Tabel 1. Kilpnäärme hormooni taseme muutused ravi ajal amiodarooniga

Kui tihtipeale kontrollib kilpnäärme funktsiooni amiodaroonravi ajal?

Kõik patsiendid peavad enne ravi alustamist amiodarooniga määrama kilpnäärme funktsiooni näitajate, kilpnäärme peroksüdaasi antikehade ja kilpnäärme ultraheliuuringu [1,2]. TSH, vaba T4 ja T3 seerumitasemed on soovitav uuesti mõõta 3 kuu pärast. Eutüreoidismi patsientidel kasutatakse hormoonide taset selle aja jooksul tulevaste võrdluste kontrollväärtuseks. Seejärel tuleb iga 6 kuu järel jälgida TSH-i seerumikontsentratsiooni, samal ajal kui teiste hormoonide taset mõõdetakse ainult juhtudel, kui TSH sisaldus on ebanormaalne või on kilpnäärme düsfunktsiooni kliinilised tunnused. Dünaamikale kilpnäärme antikehade tiitrite määramine ei ole vajalik, sest amiodaroon ei põhjusta autoimmuunhaigusi ega põhjustab neid väga harva. Põhilised muutused kilpnäärmehormooni ja TSH tasemetel, samuti autoantikehade esinemisel suurendavad amiodarooni ravi ajal kilpnäärme talitluse häiret [7,8]. Kuid märkimisväärsel arvul amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärme talitlushäirega patsientidel ei ole enne selle ravimi kasutamist mingeid funktsionaalseid ega struktuurselt täheldatavaid katkestusi. Amiodarooniga ravimise kestus ja ravimi kumulatiivne annus ei ole ilmselt kilpnäärme düsfunktsiooni arengu ennustajaks [9].

Tuleb märkida, et tavalises kliinilises praktikas ei järgita arsti poolt sageli soovitusi kilpnäärme funktsiooni jälgimiseks amiodarooni kasutamise ajal. Näiteks Uus-Meremaal läbiviidud uuringu kohaselt mõõdeti kilpnäärme funktsiooni näitajaid 61% -l patsientidest, kes alustasid ravi amiodarooniga haiglas, ning pärast 6 ja 12 kuud ainult 32% ja 35% -l patsientidest, kes jätkasid ravi [10]. Sarnaseid andmeid tsiteerivad ka Ameerika autorid [11]. Selles uuringus ületasid kilpnäärme funktsiooni indikaatorite esialgne esinemissagedus enne ülikooli kliinikus amiodarooni ravi alustamist üle 80%, kuid dünaamikaga viidi vastavate indikaatorite seire soovitatud intervallidega läbi ainult 20% patsientidest.

Enne ravi amiodarooniga tuleb määrata kilpnäärme funktsiooni näitajad ja türoperoksüdaasi antikehad ning teha kilpnäärme ultraheliuuring. Ravi ajal on vaja jälgida TSH taset iga 6 kuu tagant. Suurenenud tiroktiini sisaldus amiodarooni ravis ei ole iseenesest türotoksikoosi diagnoosimise kriteeriumiks.

Kilpnäärme düsfunktsiooni epidemioloogia amiodaroonravi ajal

Ravi amiodarooniga võib olla nii hüpotüreoidism kui ka türotoksikoos. Andmed amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärme talitluse häirete sageduse kohta on üsna laialt (keskmiselt 14-18%) [2]. Ilmselt on see tingitud asjaolust, et see sõltub geograafilisest piirkonnast, joodi puudulikkuse esinemissagedusest elanikkonnas, samuti patsientide valimi tunnuste (patsiendi vanus ja sugu, kilpnäärmehaiguse olemasolu) ja muude tegurite olemasolu. Näiteks amiodarooni poolt põhjustatud hüpotüreoidismide sagedus oli 6% riigis, kus joodisisaldus oli madal, kuni piisav kogus joodi sisaldas 16% [5]. Selle arengu oht oli vanematel inimestel ja naistel kõrgem, mis peegeldas tõenäoliselt kilpnäärmehaiguse esinemissagedust neis patsiendiproovides. Näiteks naistel AUTOANTIKEHADEGA kilpnäärme risk hüpotüreoidismi taotluses amiodarooni oli 13 korda suurem kui meestel ilma antitireroidnyh antikehad [12] alatalitlus areneb tavaliselt ravi varajases staadiumis amiodarooni ja harva tekkis enam kui 18 kuud pärast ravi algust.

Amiodaroonist põhjustatud türotoksikoosi esinemissagedus on 2-12% [5]. Türotoksikoos võib tekkida igal ajal pärast ravi alustamist ja ka pärast antiarütmikumi ravi lõpetamist. Erinevalt hüpotüreoidismist on see sagedamini joodi puudus populatsioonis (näiteks Kesk-Euroopas) ja harvem korral piisava joodi tarbimisega (näiteks USA-s ja Ühendkuningriigis). Ameerika ja Euroopa endokrinoloogide uuringute kohaselt esineb Põhja-Ameerikas kilpnäärme düsfunktsiooni struktuuris hüpotüreoidismi (66% juhtudest) ja Euroopas - türotoksikoosi (75%) [13]. Madalmaades toimunud piisavalt ulatuslikus uuringus oli 303 patsiendil türeotoksikoosi ja hüpotüreoidismi esinemissagedus keskmiselt 3,3 aastat pärast amiodarooni ravi alustamist mitte nii palju ja vastavalt 8% ja 6% [14].

Vene uuringus oli 133-l keskmiselt 60-aastasel patsiendil, kes said amiodarooni 1... 13-aastaseks, subkliiniline hüpotüreoidismi tase 18% (ilmselt ainult 1,5%) ja türotoksikoos 15,8% [15]. Kilpnääre esialgse samaaegse patoloogiaga patsientidel oli tema funktsiooni kahjustuse sagedus amiodarooni võtmise taustal ligikaudu 2 korda kõrgem kui kilpnäärmehaigusega patsientidel. Samal ajal oli teises uuringus 66 patsiendil, kes said amiodarooni rohkem kui ühe aasta jooksul, hüpotüreoidismi esinemissagedus eelmise uuringu korral (19,2%), kuid türeotoksikoos tekkis palju harvem (5,8%) [7]. Türotoksikoosi prognoosid olid nooremate ja meeste sugu.

Hoolimata epidemioloogiliste andmete varieeruvusest on ilmne, et amiodarooniga ravimisel on suhteliselt tavaline hüpotüreoidism (esimese 3... 12 kuu jooksul) ja türotoksikoos (mis tahes ajal ja pärast ravimi katkestamist). Düsfunktsiooni tõenäosus suureneb oluliselt, kui see esialgu on kahjustatud, seetõttu tuleb sellistel juhtudel kõhusi düsfunktsiooni sümptomeid eriti hoolikalt kontrollida.

Amiodaroonne hüpotüreoidism

Nagu eespool märgitud, põhjustab amiodaroonis sisalduva joodi tarbimine kilpnäärme hormoonide moodustumise supressiooni (Wolff-Chaikoffi efekt). Kui kilpnäärme "ei pääse" selle mehhanismi toimest, siis tekib hüpotüreoidism. Joodi liig võib põhjustada kilpnäärmehaiguse, nagu autoimmuunne türeoidiit, manustamist, nagu ka märkimisväärsel osal amiodarooni poolt põhjustatud hüpotüreoidismiga patsientidel, tuvastatakse antitüüdi antikehad [12]. Sellistel juhtudel säilitatakse tavaliselt kilpnäärme hüpokanalit pärast amiodarooni kaotamist.

Selle seisundi puhul on tüüpilised hüpotüreoidismi kliinilised ilmingud amiodarooni kasutamisel ning need hõlmavad väsimust, letargiat, külma talumatuse ja naha kuivust, kuid goiter on haruldane. Hüpotüreoosi põdevatel patsientidel esineb seedeprobleemide sagedus piirkonna joodipuuduse puudumisel ligikaudu 20%, kuid enamasti määratakse see enne ravi amiodarooniga [16].

Enamikul amiodarooni saavatel patsientidel puuduvad hüpotüreoidismi sümptomid. Diagnoos tehakse seerumi TSH taseme tõusu põhjal. Tõenäolise hüpotüreoidismiga vähendatakse kogu ja vaba T4 taset. T3 taset ei tohiks kasutada diagnostilistel eesmärkidel, kuna seda saab vähendada eutüreoidismiga patsientidel, kuna amiodarooni toimel on T4-T3 muundumise supressioon.

Amjodaroon põhjustatud türotoksikoos

Amjodarooni poolt põhjustatud türeotoksikoosi kaks varianti, mis erinevad oma arengu mehhanismide ja raviviiside poolest [1, 2, 8, 17]. Tüüp-1 türeotoksikoos tekib kilpnäärmehaigusega patsientidel, kaasa arvatud nodulaarne goiter või difuusne toksilise goobi subkliiniline variant. Selle põhjuseks loetakse joodi, mis on amiodarooni osa ja stimuleerib kilpnäärme hormoonide sünteesi. Türotoksikoosi selle variandi arengu mehhanism on endeemilise setepunktiga patsientidel idoosi asendusteraapiaga hüpertüreoidismi korral sama. Sellega seoses on tüübis 1 türeotoksikoos levinud geograafilistes piirkondades, kus on muda ja vesi joodipuudus. Tüüp-2 türeotoksikoos tekib patsientidel, kellel puudub kilpnäärmehaigus, ja see on seotud amiodarooni otsese toksilise toimega, mis põhjustab subakuutse hävitavat türeoidiiti ja sünteesitud kilpnäärmehormoone vabanemist vereringesse. Samuti on segatud türotoksikoosi, mis ühendab mõlema variandi omadused. Viimastel aastatel on mõned autorid täheldanud 2. tüübi türeotoksikoosi sageduse suurenemist, mis tänapäeval on tõenäoliselt kilpnäärme hüperfunktsiooni peamine variant koos amiodarooni kasutamisega [18]. Need muudatused võivad olla tingitud uimastiravi kandidaatide põhjalikumast valikust [18].

Classic kilpnäärme (struuma, higistamine, värinad, kaalulangus) Hüpertüreoidismi põhjustatud amiodaroon, saab väljendada ainult veidi või olematu [2], samas esirinnas kliiniline pilt välja kardiovaskulaarsete häirete, sh südamepekslemine, katkestused, hingeldamine pingel. Türiotoksikoosi võimalikud amiodaroonravi korral võivad esineda korduvad südame rütmihäired nagu kodade virvendusarütmia, ventrikulaarse tahhükardia areng, suurenenud stenokardia või südamepuudulikkus [19]. Sellistel juhtudel on alati vaja määrata kilpnäärme funktsiooni näitajaid. Türeotoksikoos võib põhjustada murdude suurenemise K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite siiski tuleb eeldada seletamatu tundlikkuse suurenemise varfariiniga in kodade virvendusarütmiaga patsientidel, kes saavad antikoagulandi kombinatsioonis amiodaroon [1]. Türotoksikoosi diagnoos põhineb vaba T4 taseme tõusul ja TSH kontsentratsiooni vähenemisel. T3 sisu ei ole väga informatiivne, kuna see võib olla normaalne.

Selleks, et valida õige ravi taktika, on vaja diferentseerida 1. tüüpi ja 2. tüüpi türeotoksikoosi [2]. Nagu ülalpool märgitud, on kilpnääre esialgne seisund oluline, esiteks noduliibri esinemine, mida saab tuvastada ultraheli abil. TSH-retseptori antagonistid võivad olla difusioonsete toksiliste gofreeritud antikehade tuvastamisel. 1. tüübi türotoksikoosiga patsientidel on Doppleri värvuses kilpnäärme verevool normaalne või suurenenud ja 2. tüübi türotoksikoos, see puudub või on vähenenud.

Mõned autorid soovitavad kasutada interleukiin-6 diferentsiaaldiagnoosi, mis on kilpnääre hävitamise marker. Selle vahendaja sisu suurenes märkimisväärselt 2. tüüpi türetoksikoosiga ning ei muutunud ega suurenenud veidi I tüüpi türeotoksikoosiga [20]. Kuid mõned uuringud ei kinnita selle indikaatori diagnostilist väärtust. Lisaks võib interleukiin-6 tase suureneda kaasnevate haigustega nagu südamepuudulikkus. Soovitati, et interleukiin-6 kontsentratsioon määratakse 2. tüübi türetoksikoosi ja selle vahendaja kõrge taseme (näiteks patogeneetiliste ravimite kaotamise ajal) dünaamikale [21].

Stenografia 131 I, 99m Tc või 99m Tc-MIBI-ga kasutatakse ka amiodarooni poolt põhjustatud kahte tüüpi türotoksikoosi diferentsiaaldiagnostikas. Tüüp-1 türeotoksikoosi iseloomustab radioaktiivse ravimi normaalne või suurenenud akumuleerumine, samal ajal kui 2. tüüpi türetoksikoos on see kilpnäärme koe hävitamise tagajärjel märkimisväärselt vähenenud. Kuid mõned uurijad ei kinnitasid, et 131I-ga stsintigraafia kasulikkus kahe tüübi türeotoksikoosi diferentseeritud diagnoosimisel amiodarooniga ravimisel [22].

Türiotoksikoosi manifestatsioon amiodarooni ravis võib olla arütmiate, stenokardia või südamepuudulikkuse kordumine. Diagnoos tehakse, lähtudes TSH taseme langusest ja T4 kontsentratsiooni suurenemisest. Eristusdiagnoosis hüpertüreoosist 1 (tekitaja jood) ja 2 (tsütotoksilist mõju amiodaroon) tüüpi moodustavad juuresolekul kilpnäärme haiguslugu, tulemused ultraheliga Doppleri värvilise ja kilpnäärme stsintigraafia tase IL-6.

Amjodarooni põhjustatud kilpnäärme talitlushäire ravi

Hüpotüreoidism. Amiodarooni katkestamine põhjustab paljudel juhtudel kilpnäärme funktsiooni taastumist 2-4 kuud [23], kuigi autoantikehade esinemisel püsib tavaliselt hüpotüreoidism. Eutüreoidismi taastumist saab kiirendada kaaliumi-prekloraadi lühiajalise kasutamisega, sealhulgas jätkata amiodarooni kasutamist [24, 25]. See ravim takistab konkureerivalt joodi voolu kilpnäärmele ja seega selle inhibeerivat toimet kilpnäärme hormoonide sünteesile. Enamik autoreid ei soovita ravi kaaliumperkloraadiga, arvestades hüpotüreoidismi kordumise suurt ohtu pärast selle ärajätmist, samuti tõsiste kõrvaltoimete võimalust, sealhulgas aplastilist aneemiat ja nefrootilist sündroomi [1.23]

Avatud hüpotüreoidismiga patsientidel on soovitatav kasutada levotüroksiini asendusravi. See algab minimaalse doosiga 12,5-25 μg päevas, mida suurendatakse järk-järgult iga 4... 6 nädala järel TSH ja EKG kontrollimisel või EKG igapäevase jälgimisega [2]. Asendusteraapia efektiivsuse kriteeriumid - sümptomite (kui neid on) vähendamine ja TSH taseme normaliseerimine. Subkliinilise hüpotüreoidismi korral on antituureetiliste antikehade esinemisel õigeaegne ravi levotüroksiiniga õigustatud, kuna sellistel juhtudel on suure tõenäosusega tekkida kilpnäärme ilmne hüpofunktsioon [23]. Kui autoantikehasid ei ole, otsustatakse asendusravi kohta eraldi. Soovitav on jälgida kilpnäärme funktsiooni (iga 3 kuu tagant). Nagu eespool märgitud, suurenevad seerumi T4 tase tavaliselt amiodarooni raviga. Seega võib selle vähenemine normi alumise piirini koos TSH kontsentratsiooni tõusuga näidata vajadust asendusravi järele [23].

Türotoksikoos. Amjodarooni poolt indutseeritud türotoksikoos on ohtlik seisund, mis on seotud suurenenud suremusega, eriti eakatele, kellel on langenud vasaku vatsakese funktsioon [26]. Sellega seoses on vajalik eutüreoidismi taastamine ja säilitamine nii kiiresti kui võimalik. Kui türotoksikoosi tüüpi ei ole võimalik kindlaks teha, siis tuleb samaaegselt toimida kilpnäärme kahjustuste erinevatest mehhanismidest, eriti raske türotoksikoos, kuigi kombineeritud ravi korral kaasneb kõrvaltoimete esinemissageduse suurenemine. Kerge türotoksikoosiga, eriti 2. tüüpi, on võimalik amiodarooni kaotamise järel kilpnäärme funktsiooni spontaanne restaureerimine. Kuid 1. tüübi türeotoksikoosi korral on amiodarooni kaotamise vastus tõenäosus väike.

Tyroidhormoonide sünteesi pärssimiseks 1. tüüpi türeotoksikoosiga patsientidel kasutatakse antitoorriidravimeid suurtes annustes (methimazool 40-80 mg või propüültiorourküül 400-800 mg) [2]. Eutüroidism taastatakse tavaliselt 6-12 nädala jooksul. Pärast türotoksikoosi laboratoorset kompenseerimist vähendatakse türeostaatiliste ravimite annust. Euroopas kasutatakse 1. tüübi türeotoksikoosi raviks sageli kaaliumperkloraati, mis blokeerib joodi tarbimist kilpnäärme annuses ja parandab ravivastust tionamiidiga. See ravim määratakse suhteliselt lühikeseks ajaks (2-6 nädalat) annustes, mis ei ületa 1 g päevas, et vähendada tõsiste kõrvaltoimete riski [27].

2. tüüpi türetoksikoosiga (meditsiiniline hävitava türeoidiit) kasutatakse kortikosteroide. Prednisolooni tuleb määrata annuses 40 mg päevas, mis hakkab vähenema 2-4 nädala pärast sõltuvalt kliinilisest ravivastusest. Ravi kestus on tavaliselt 3 kuud. Patsiendi seisund paraneb sageli juba esimesel nädalal pärast kortikosteroidravi algust [28]. Türetoksikoosi 2. tüübi tionamiidid ei ole efektiivsed. Näiteks retrospektiivses uuringus säilisid kilpnäärme hüperfunktsiooni sümptomid pärast 6 nädalat 85% -l türostaatiini saanud patsientidest ja ainult 24% patsientidest, kellele anti prednisooni, [29]. Ravi tionamidami õigustatud patsientidel 2. tüüpi türeotoksikoos, allu kortikosteroidravi (tõenäosus segada haiguse vorm), samuti patsientidel, kellel ei ole uuringu tegemiseks pozvolyaet diferentseeruvad kahte tüüpi hüpertüreoosist [8]. Viimasel juhul on ette nähtud tionamiidi ja prednisooni kombinatsioon ning pärast 2 nädala möödumist määratakse vaba T3 tase. Kui see väheneb 50% (destruktiivne türeoidiit), siis võite tühistada türeostaati ja jätkata prednisolooni võtmist. Türeo-vabatahtliku T3 taseme vähenemine vähem kui 50% võrra (kilpnäärme hormoonide sünteesi suurenemine) jätkub türeostaatiline ravi ja prednisoon tühistatakse [2].

Kombineeritud ravimravimite ebaefektiivsuse tagajärjel tehakse kilpnääre või kilpnääreektoomia koguhulka resektsiooni [2]. Kuigi kirurgiline ravi on seotud tüsistuste suurema esinemissagedusega, sealhulgas surma korral, võib kirurgilise sekkumise hilinemine seostada isegi suurema riskiga [28]. Retrospektiivne uuring Mayo kliiniku (USA), [30] näidustuste korral kirurgilist ravi 34 patsiendiga Hüpertüreoidismi põhjustatud amiodaroon, olid ebaefektiivsed medikamentoosne ravi (umbes kolmandik juhtudest), vajadus saada ka edaspidi amiodaroon, kompenseerimata südamepuudulikkus, tõsised sümptomid hüpertüreoidism ja südamehaigused, mis vajavad kilpnäärme funktsiooni kohest taastamist. 80% -l patsientidest jätkati pärast operatsiooni amiodarooniga ravi. Kirurgiline ravi on põhjendatud ka amiodarooniga seotud türotoksikoosi ja nodulaarse toksilise goobiini kombineerimisega [2]. Thüroidektoomia viiakse eelistatult läbi kohaliku anesteesiaga [31].

Piirjoonelise joodipuudusega piirkondades esineb radioaktiivse joodi ravimisel difuus- se või nodulaarse goiteriga patsiente, kellel on radioisotoop normaalne või suurenenud imendumine konservatiivse ravi puudumisel [2]. 2. tüüpi türetoksikoosi korral ei ole see ravimeetod efektiivne [8].

Plasmapereosi võib kasutada kilpnäärme hormoonide eemaldamiseks vereringest, kuid selle ravi mõju on tavaliselt mööduv. Plasmaperesi kasutamist takistab ka kõrge hind ja madal kättesaadavus [17]. Amiodarooni poolt põhjustatud liitiumi tõhusus türotoksikoos ei ole tõestatud [17].

Amiodaroonist põhjustatud hüpotüreoidism on näidustatud kilpnäärme hormoonasendusravi. Amjodarooniga seotud türotoksikoosi ravi taktika sõltub kilpnäärme kahjustuse tüübist. Tüüp-1 türeotoksikoosi korral määratakse türostaatika ja 2. tüüpi türeotoksikoosi korral kortikosteroidid. Kui türotoksikoosi tüüpi ei ole võimalik kindlaks teha, on kombineeritud ravi õigustatud. Raviprotseduuri ebaefektiivsusega saab teha operatsiooni.

Algne amiodaroon või geneerilised ravimid

Viimastel aastatel on teadlaste tähelepanu äratanud võimalikud tagajärjed, kui algne Cordarone asendatakse amiodarooni geneeriliste ravimitega. M.Tsadok jt [32] retrospektiivses uuringus uuriti kilpnäärme düsfunktsiooni esinemissagedust 2804 ja 6278 patsiendil, kellel esines kodade virvendusarütmia ja kes said vastavalt originaalravimit amiodarooni ja üldist antiarütmikumi ravimit. Mõlemas rühmas oli amiodarooni mediaanannus 200 mg päevas. Kilpnäärme düsfunktsiooni arengu sagedus ei erinenud rühmade vahel (koefitsient 0,97, 95% usaldusvahemik 0,87-1,08). Siiski tulemusi mõned kliinilised uuringud ja juhul aruanded näitavad, et originaali kopeerimine ravimi geneeriliste võib põhjustada väljendunud taseme muutusi toimeaine ja / või selle metaboliitide sisaldus veres ja raskete kliiniliste tagajärgedeta (arütmia kordumise on arütmia tekkeks, ja isegi surma) [33]. Suurim oht ​​on amiodarooni geneeriliste ravimite sagedane muutus, mis võib oluliselt erineda farmakokineetiliste omaduste poolest. J.Reiffel ja P.Kowey [34] uurisid 64 juhtiva Ameerika arütmoloogi, keda küsiti geneeriliste ravimite algsete arütmiavastaste ravimite asendamisel arütmiate kordumise kohta. Umbes pooled neist täheldasid arütmiate episoode (sealhulgas ventrikulaarne fibrillatsioon, ventrikulaarne tahhükardia, kodade virvendus ja pre-kodade tahhükardia), mis olid kindlasti või tõenäoliselt seotud originaalravimi asendamisega. Kokku teatati 54 arütmia kordusest, sh 32 korordoni ja amiodarooni üldise asendamise juhtumit. Kolm patsienti suri. Mõnel juhul kinnitati seost arütmiate kordumise ja antiarütmikumi ravimi asendamise vahel plasmakontsentratsioonide korduva provokatsiooniga või seerumitaseme analüüsiga. Seega oli umbes pooltel vastajatel probleeme arütmiavastase ravimi muutmisega ja kõikidel juhtudel asendati originaalravim selle koopiaga. Vastavalt J.Reiffel [35], et asendada antiarütmikumid ei tohiks patsientidel eluohtlikud rütmihäired, südame rütmihäired, mis võib põhjustada teadvuse kadu, ja juhul, kui suurendatakse ravimi tase veres võib põhjustada arütmogeensete meetmeid.

Kas amiodarooni tuleks kilpnäärme düsfunktsiooni korral tühistada?

Kilumaja düsfunktsiooni tekkimise korral on soovitav tühistada amiodaroon, mis mõnel juhul võib põhjustada eutüreoidismi taastumist. Siiski on amiodarooni kaotamine võimalik ja kõigil juhtudel kaugel põhjendatud [28]. Esiteks on amiodaroon sageli ainus ravim, mis suudab kontrollida arütmiat. Teiseks on amiodaroonil pikk poolväärtusaeg, mistõttu võib selle toime püsida mitu kuud. Seega ei pruugi ravimi kaotamine põhjustada kilpnäärme funktsiooni paranemist ja põhjustada arütmia retsidiivi. Kolmandaks, amiodaroon võib toimida T3 antagonistina südame tasemel ja blokeerib T4 muundumise T3-ga, mistõttu ravi katkestamine võib isegi põhjustada türotoksikoosi südametegevuse suurenemist. Lisaks sellele on tiürotoksikoosiga patsiendile, kelle kudesid, kaasa arvatud müokard, on amiodarooniga küllastatud, on üsna raske ennustada uue antiarütmikumiravimi määramise tagajärgi. Sellega seoses on tõsiste arütmiate, eriti eluohtlike patsientide puhul ohutum mitte amiodarooni tühistada, vaid jätkata ravimi kasutamist kilpnäärme düsfunktsiooni ravis. American Thyroid Association ja American Clinical Endocrinologists Association 2011 soovitused [28] näitasid, et otsus jätkata ravi amiodarooniga türotoksikoosi korral tuleb teha individuaalselt pärast konsulteerimist kardioloogiga. Vene eksperdid, kes aastaid tegelenud uuring probleeme kilpnäärme düsfunktsiooni põhjustatud amiodaroon, samuti kasuks teostada hüvitist hüpertüroidismi või asendusraviks hüpotüreoidism taustal jätkuvalt amiodaroon, kui ta nimetati esmase või teisese ennetamise saatuslik vatsakeste arütmia, või kui tühistamise ravim on võimatu muudel põhjustel (ükskõik millised arütmia vormid, mis esinevad raskete kliiniliste sümptomitega, mida ei saa kõrvaldada arütmiavastase ravi kasutamisel (2). Nagu ülalpool näidatud, on tõsiste juhtude korral, kui peate kiiresti taastama kilpnäärme funktsiooni ja ravimravimite ebaefektiivsust, võib teostada türeoidektoomiat.

Hüpotüreoidismi arenguga ei kaasne amiodarooni arütmiavastase efektiivsuse halvenemine ja see ei viita selle tühistamisele, kuid asendusravi levotüroksiiniga ei põhjusta südame rütmihäirete taastumist [36]. Mõned väikesed uuringud on näidanud türeotoksikoosi efektiivse ravi võimalust amiodarooni kasutamise jätkamisel. Näiteks S.E. Serdyuk jt [7] ei lõpetanud ravi selle ravimiga 87% -l amiodarooni poolt põhjustatud türeotoksikoosi patsientidest. Nendel patsientidel kaasnes eutüreoidismi taastumisega amiodarooni antiarütmikumi efektiivsuse suurenemine. F.Osman et al. [37] täheldas amiodarooni põhjustatud türotoksikoosi ravi võrreldavat efektiivsust patsientidel, kes jätkasid ja lõpetasid selle ravimi kasutamisega antiarütmikumid. S.Eskes jt ​​järgi [38], eutüreoidism saavutati kõigil 36-l 2. tüüpi türeotoksikoosi põdevatel patsientidel, kellel oli amiodarooni patogeneetiline ravi. F.Bogazzi et al. [39] katseuuringus ilmnes, et amiodarooni jätkuv manustamine võib eutüreoidismi taastumist II tüüpi tüübikontsentratsiooniga patsientidel edasi lükata, kuigi seda tuleb kinnitada täiendavates uuringutes.

Maksmine hüpertüroidismi või alatalitluse asendusravi võib läbi viia taustal jätkuvalt amiodaroon, kui ta nimetati esmase või teisese ennetamise saatuslik vatsakeste arütmia, või kui eemaldamine ravimi saa olla teisiti.

Kardioloogi ja endokrinoloogi praktikas amiodarooni manustamise põhjustatud seisundid

Kliinilises praktikas peavad erinevate erialade arstidega tegelema tihti probleemiga ravimite väljakirjutamiseks, mis ei ole mitte ainult kõrge efektiivsusega, vaid ka paljude kõrvaltoimetega, mis võivad raskendada haiguse kulgu.

Kliinilises praktikas peavad erinevate erialade arstidega tegelema tihti probleemiga ravimite väljakirjutamiseks, mis ei ole mitte ainult kõrge efektiivsusega, vaid ka suur hulk kõrvaltoimeid, mis võivad raskendada haiguse kulgu. Need ravimid hõlmavad amiodarooni, mis omab juhtivat koht ventrikulaarsete arütmiate potentsiaalselt pahaloomuliste ja pahaloomuliste vormide ravis, kuid millel on kilpnääre ulatuslik mõju.

Amiodaroon, III klassi antiarütmikum ravim, avastati 1960. aastal Tondeuri ja Binoni poolt ning on sellest ajast alates laialdaselt kasutusel kardioloogia praktikas. Selle kasutuse sagedus ulatub 24,1% -le arütmiavastaste ravimite retseptide koguarvust.

Põhimõtteliselt kasutatakse ravimit ventrikulaarsete ja supraventrikulaarsete arütmiate pahaloomuliste vormide raviks, paroksüsmaalse supraventrikulaarse tahhükardia, kodade virvendusarütmia raviks, mis on raskesti ravitav teiste antiarütmiliste ravimitega ja millega kaasneb südame äkksurma suur oht.

13 järjestikuse surma esmase ennetamise uuringu metaanalüüs müokardi infarkti või kroonilise vereringepuudulikkusega patsientidel on näidanud amiodarooni võimet vähendada mitte ainult arütmilisi, vaid ka üldist suremust.

Kuna amiodaroonil ei ole südamelihasele märgatavat negatiivset inotroopset toimet, on selle kasutamine südame rütmihäirete korral näidustatud kongestiivse südamepuudulikkusega patsientidel. See on ka Wolff-Parkinsoni-White sündroomiga patsientidel arütmia ravimiseks ja vältimiseks valitud vahend.

Paljudel patsientidel lisaks arütmiavastasele toimele mõjutab ravim ravimit kilpnääre, põhjustades türotoksikoosi või hüpotüreoidismi. Mitu aastat olid need muutused amiodarooni kasutamise tühistamise või sellest keeldumise üheks põhjuseks, hoolimata asjaolust, et ravim anti tervislikel põhjustel. Selles suunas läbi viidud uuringud on võimaldanud muuta probleemi vaatevinklist ja välja töötada uued lähenemisviisid nende häirete diagnoosimiseks ja raviks.

Amiodarooni toimemehhanism

Ravim on bensofuraani jooditud, rasvlahustuv derivaat, mis on strukturaalselt sarnane türoksiiniga. Ravim koosneb 37,5% joodist, ligikaudu 10% molekulidest läbib iga päev deiodifitseerimise. Jodi suur sisaldus amiodaroonis peetakse kilpnäärme düsfunktsiooni üheks põhjuseks. Amiodarooni kasutavatel patsientidel suureneb anorgaanilise joodi sisaldus uriinis ja plasmas 40 korda. Ravim tungib paljudesse elunditesse ja kudedesse: maksa, kopsudesse, kilpnääresse, müokardasse, kuid enamasti koguneb rasvkoes. Amiodarooni poolväärtusaeg on 30 päeva kuni 5 kuud.

Amiodarooni toimemehhanism kilpnäärele

On kindlaks tehtud, et 1/3 -l patsientidest amiodarooni ravi ajal täheldati üldise ja vaba türoksiini (T4), reversiivse (mitteaktiivse) trijodotüroniini (TK) taseme tõusu, TK taseme langust. See on tingitud I tüüpi 5-deojdinaasi aktiivsuse pärssimisest, mis rikub T4 muutumist T3-le perifeersetes kudedes, eriti maksas. 5-dejodinaasi aktiivsuse pärssimine võib püsida mitu kuud pärast ravimi kasutamise katkestamist. Lisaks vähendab ravim uimastamist kilpnäärmehormoonide läbitungimist perifeersete kudede rakkudesse. Lõpuks mõlemad mehhanismid aitavad kaasa eutüroidhappega seotud hüpertüreksiinide healoomulise kujunemisele, mille üldise ja vaba T4, pTZ, normaalse või subnormaalse TK suurenenud tase. Hoolimata CV T4 kõrgendatud tasemest [14,7; 23,2], ei täheldatud patsientidel türotoksikoosi tunnuseid (joonis 1).

Eutüroidhüdrotiürokseemia ei nõua meditsiinilist korrektsiooni ja türotoksikoosi diagnoos ei tohiks põhineda ainult amüodoondi saavatel patsientidel ainult türoksiini tõusust avastamiseks. Meie andmetel ei põhjusta eutüroidhappe hüpertüreksiinide areng amiodarooni antiarütmikumi efektiivsuse kaotust ega varasemate südame rütmihäirete kordumist. Patsiendid peaksid jääma dünaamilise vaatluse alla, jälgides regulaarselt kilpnäärme funktsionaalset seisundit.

Ravi ajal amiodarooniga võib mõnedel patsientidel esineda muutusi TSH-sisaldus seerumis ilma kilpnäärme düsfunktsiooni kliiniliste ilminguteta. TSH kontsentratsiooni suurendamine kliiniliselt eutüroidravi saanud patsientidel sõltub nii ravimi annusest kui ka ravimi kestusest. Seega, kui päevas tarbitakse 200-400 mg amiodarooni, on TSH tase tavaliselt normaalne. Ravimi suurema annuse korral võib TSH kontsentratsiooni tõus esineda esimestel manustamisjärgudel, millele järgneb normaliseerumine (tabel 1).

Amiodaroon vähendab rakkude, eriti kardiomüotsüütide tundlikkust kilpnäärmehormoonide suhtes, põhjustades "kohalikku" kudede hüpotüreoidismi. Selle seisundi arengut soodustab amiodarooni ja kilpnäärmehormooni retseptorite interaktsioon, katehhoolamiini retseptorite arvu vähenemine ja TK mõju vähenemine kardiomüotsüütidele.

Rakulisel tasandil toimib amiodaroon kilpnäärme hormoonide antagonistidena. Amiodarooni kõige aktiivsem metaboliit, dietüülamiidio-jadoon (DEA), on konkureerivaks inhibiitoriks triiodotitriiniini lisamisel α-1-T3 retseptorile ja β-1-TZ retseptori mittekonkureerivale inhibiitorile. DEA toime sõltub selle kontsentratsioonist erinevates kudedes. Madalatel kontsentratsioonidel võib DEA toimida TK toimet agonistiga ja ainult suure kontsentratsiooniga TZ antagonistina. On teada, et α-1-TZ retseptoreid leidub peamiselt südame- ja skeletilihastes, samas kui maksa-, neerude ja aju domineerivad β-1-TZ retseptorid. Seepärast toimib amiodaroon küllaldase kontsentratsioonina konkureeriva T3 inhibiitorina, põhjustades südame lihasesse "lokaalse" hüpotüreoidismi. Lisaks on hiljutised uuringud näidanud, et amiodaroon põhjustab T3 tuuma retseptori geeni mutatsiooni.

T3 tungimise vähendamiseks kardiomüotsüütidesse on arütmiavastane toime ioonkanalite ja teiste funktsionaalsete valkude geenide ekspressiooni muutusena. Amiodaroon mõjutab otseselt ioonikanaleid, hoolimata selle toimest kilpnäärme hormoonidele. On katsetatud, et amiodaroon on võimeline inhibeerima Na-K-ATP-ase. Ravim blokeerib mitu ioonivoolu kardiomüotsüütide membraanil: K-ioonide vabanemine repolarisatsioonifaaside ajal, samuti Na ja Ca ioonide sisenemine.

Lisaks ülaltoodud mõjudele on amiodaroonil ja selle metaboliidil DEA tsütotoksiline toime kilpnäärmele.

Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et amiodaroon ja selle metaboliit põhjustavad inimese türosteeliini rakkude ja mitte-kilpnäärme kude lüüsi. Amiodaroonil on isoleeritud toksiline toime, mida molekulis võimendab joodi sisaldus, samal ajal kui selle aktiivsel metaboliidil DEA on suurem tsütotoksilisus ja tema intrarüoidi kontsentratsioon on suurem kui ravimi enda omast.

Kirjanduses käsitletakse laialdaselt amiodarooni toimet kilpnäärme autoimmuunprotsesside käigus. Arvatakse, et amiodaroonist vabanenud joodi ammendumine põhjustab kilpnäärme autoimmuunsete muutuste esilekutsumist või ilmnemist. Autoimmuunprotsessi klassikalised markerid on antikehad türeoglobuliini (TG) ja peroksidaasi (TPO) suhtes. Paljudel patsientidel registreeritakse peroksüdaasi antikehi nii ravi alguses kui ka 6 kuu jooksul. pärast ravimi ärajätmist. Mõnede teadlaste arvates on seda fenomeni seletatav amiodarooni varajase mürgise toimega kilpnäärmele, mis viib autoantigeenide vabanemisele ja sellele järgneva immuunreaktsioonide käivitumisele. Seevastu enamik inimesi, kes saavad amiodarooni, ei näita kilpnäärme antikehade esinemissageduse suurenemist.

Amiodarooniga seotud kilpnäärme talitlushäire

Enamikul amiodarooni kasutavatest patsientidest püsib eutüreoidism. Kuid mõnedel patsientidel võib tekkida kilpnääre düsfunktsioon.

Hüpotüreoidismi esinemist selgitab pikaajaline joodi organiseerimine ja kilpnäärme hormoonide sünteesi (Wolff-Chaykovi efekt) rikkumine. Selle riigi arengus aitab kaasa ka kilpnäärme retseptorite pärssimine kudedes.

Kaasaegsete mõistete kohaselt koosneb teine ​​kilpnäärme düsfunktsioon - türetoksikoos, mis areneb amiodarooni võtmise taustast - patogeensuse aluseks - see koosneb kahest peamisest mehhanismist, mis põhjustab amiodarooniga seotud türeotoksikoosi (AmAT) kahe variandi moodustumist:

  • amiodarooniga seotud türeotoksikoosi tüüp I, mis on tingitud kilpnäärme hormoonide sünteesi suurenemisest olemasolevates autonoomsetes tsoonides näärme all ravimi vabanenud joodi toimel. AmAT I tüüp areneb peamiselt üksikisikute puhul, kellel on kilpnäärme alatüüp patoloogia, sh nodulaarne nohu, autonoomia või difuusse toksiline seedeelund;
  • amiodarooniga seotud türeotoksikoosi tüüp II, mida kirjeldatakse patsientidel, kellel puudub kilpnäärme eelnevad või kaasnevad haigused ja mis on seotud amiodarooni enda, mitte ainult joodi (st ravimi türeoidiumi) toimel hävitavate protsesside tekkega.

Kliinilised tunnused ja kilpnäärme talitlushäire ravi amiodarooniga

Amiodarooniga seotud hüpotüreoidism. Hüpotüreoidismi levimus koos amiodarooni tarbimisega varieerub 6% -ga riikides, kus joodisisaldus on madal, kuni 13% kõrge joodi tarbimisega.

Kõige sagedamini tekib hüpotüreoidism vanematel inimestel ja naistel, kes on kõige tundlikumad hüpotüreoidismi tekkele (sugude suhe 1,5: 1).

Meie uuringu kohaselt tuvastati amiodarooniga seotud hüpotüreoidismiga patsientide seas kilpnäärme organismi patoloogiat 70,8% juhtudest (peamiselt autoimmuunne türeoidiit) (joonis 2).

Kliinilises piltuses esinevad klassikalised hüpotüreoidismi tunnused: väsimus, kuiv nahk, külmavärinad, kõhukinnisus, unisus, tähelepanu halvenemine, turse sündroom, bradüarütmia jne HDL ja HDL-i vähenenud), mäluhäired, depressioon.

Selle seisundi diagnoosimine põhineb vabade T4 ja kõrgendatud TSH (tavaliselt> 10mU / l) või normaalse tasemega vaba T4 taseme kindlaksmääramisel TSH kõrgema tasemega ja selle subkliinilise variandiga. T3 tase ei ole usaldusväärne näitaja, kuna hüpotüreoidismi korral võib see olla tavapärasest vahemikus või isegi veidi suurem T4 kompenseeriva deojoodimise tulemusena bioloogiliselt aktiivsemale T3-le.

Amiodarooniga seotud hüpotüreoidismi ravi. Amiodarooniga indutseeritud hüpotüreoidismi võib ravida kahel viisil: kas amiodarooni tühistada või kilpnäärmehormooni asendusravi valida. Pärast amiodarooni kaotamist taastatakse tavaliselt eutüreidoos, kuid see võib võtta mitu kuud pärast ravimi ärajätmist. Praktikas on amiodarooni kaotamine praktiliselt võimatu, kuna ravimit kasutatakse elutähtsateks põhjusteks, eriti raskete ventrikulaarsete tahhüarütmiate raviks. Sellistel juhtudel jätkatakse ravi amiodarooniga. Patsientidele määratakse L-türoksiini. TSH tase väheneb tavaliselt normaalsele ülempiirile. Soovitatav on alustada kilpnäärme hormoonasendusravi minimaalse annusega 12,5-25 μg / päevas, selle järkjärguline tõus TSH kontrolli all 4-6 nädala intervalliga. et saavutada efekt, kuid mitte lubada südame patoloogia dekompensatsiooni või arütmia arengut. Subkliinilise hüpotüreoidismi korral on asendusravi küsimus lahendatud individuaalselt. L-türoksiini eesmärki võib näidata kaasuva lipiidiprofiiliga seotud häire, depressiooni, TSH-taseme tõusuga üle 10 RÜ / l ja minimaalse efektiivse annuse korrigeerimist tuvastatud häirete korrigeerimiseks. Patsient peab jälgima, et hinnata ravitava seisundi dünaamikat esimese 6 nädala jooksul ja seejärel iga 3 kuu tagant. Kui lipiidide spektri laboratoorsed parameetrid ja kliinilised sümptomid ei muutu, tühistatakse ravim.

Amiodarooniga seotud türotoksikoos. Statistiliste andmete kohaselt areneb AmAT 2... 12% -l juhtudest ravimi pideva kasutamisega. Mõned uuringud on näidanud, et levimus erineb toidus sisalduva joodi tarbimise osas. AmAt populatsioonis valitseb madala joodisisaldusega piirkondades (näiteks Kesk-Euroopa) ja on haruldane piirkondades, kus toit on küllastunud joodiga (nt Põhja-Ameerika, Ühendkuningriik).

Meie andmetel oli AmAT patsientide hulgas, kes elasid kopsu ja mõõduka joodipuuduse piirkonnas (Moskva ja Moskva piirkond), domineerisid muutunud kilpnäärmega inimesed (61%), peamiselt nodulaarseibri ja autoimmuunse kilpnäärega (joonis 3).

Türotoksikoosi esinemissagedus ei sõltu amiodarooni päevastest ja kumulatiivsetest annustest. Tuleb märkida, et ravimi algus ja türotoksikoosi areng võivad kesta pikka aega (kuni 3 aastat). Pealegi ilmnevad selle haigusseisundi juhtumid mitu kuud pärast amiodarooni kaotamist.

Amatoni kliinilisi tunnuseid määrab asjaolu, et see seisund peamiselt areneb vanuritel. Türotoksikoosi tavalised sümptomid - nohu, kaalukaotus, higistamine ja sõrmede värisemine - võivad olla kerge või puuduvad. Kliinilist pilti domineerivad kardiovaskulaarsed ja vaimsed häired. Tõenäoliseks on tõsine kilpnäärmehormoonide liigse südamefekt, näiteks arütmiate koosmõju halvenemine ja isheemiatõve rünnakute suurenemine. Türotoksikoosiga seotud ülitundlikkus adrenergilise stimulatsiooni korral võib suurendada ventrikulaarsete arütmiate esinemissagedust, eriti eelneva südamehaigusega patsientidel.

Türeoidhormoonide toksiline toime kesknärvisüsteemile põhjustab türotoksilise entsefalopaatia tekkimist, mis väljendub närvilisuse, emotsionaalse labiilimise ja unehäirete poolt. Kuid eakatel patsientidel domineerivad reeglina vastand märke: vaimne alaareng, apaatia, isutus, nõrkus, nõrkus, depressioon, mis võib muuta AmAT diagnoosimise keerukaks.

AmAT I ja AmAT II tüüpi diferentseeritud diagnoos

Selleks, et valida patsientide ravimiseks õige taktika, on oluline, et arst määrab kindlaks kaks AMATi vormi.

Nagu eespool mainitud, areneb AmAT I tüüp olemasolevate või eelnevate kilpnäärmehaiguste taustal. Lisaks hormonaalsed muutused spektri ja määramine kõrge tiiter antitüroidid antikehad (juhul ilming hajus toksiline struuma), Amati I tüüpi iseloomustab normaalne või palju harvemini vähendatud krampide radiofarmatseutilise ultraheli märke sõlmeline struuma või autoimmuunsete struuma normaalse või suurenenud verevool.

AmAT II tüüp areneb puutumatute näärmete taustal. Nende vormide peamine kliiniline tunnus on türotoksikoosi äkiline areng ja raskusaste, sealhulgas ka subakuutse türeoidiumi kliiniliselt sarnaste valu vormide tekkimine. Radioaktiivse joodi uuringus vähenes ravimi akumuleerumine näärmes. Kilpnääre biopsiaga, mis on saadud peen-nõelte biopsiaga või pärast operatsiooni, on suur arv kolloidseid, makrofaagide infiltreerumist, türotsüütide hävitamist. Doppleri ultraheliuuringus on sageli tegemist kilpnäärme verevoolu puudumise või vähenemisega.

Arutletakse IL-6 kõrgendatud kontsentratsiooni rolli selle seisundi markerina, kuid meie uuringus ei leitud olulisi erinevusi IL-6 taseme ja IL-6-C-reaktiivse valgu aktiivse kaudse indikaatori suhtes AAT-I tüüpi ja II tüüpi patsientidel ja autoimmuunhaigusega patsientidel türeotoksikoos.

Lisaks nendele kahele vormile praktiseerib arst, võib selle tüsistuse käigus olla kombineeritud variandid AmAT I ja II tüüpi omadustega.

Humalaktiivne türotoksikoosiga patsientidel võib hüpotüreoidism hiljem areneda amiodarooni toimest. Kokkuvõte kahe vormi erinevuste kohta on esitatud tabelis 2.

Meie uurimuses oli amiodarooniga seotud türeotoksikoosi peamine ja kõige varem manifestatsioon amiodarooni antiarütmikumi efektiivsuse kaotamine kõigil juhtudel. Kodade virvendusarütmia paroksüsmaalse ventrikulaarse tahhükardiaga patsientidel täheldati korduvaid südame rütmihäireid. Patsientidel vatsakeste enneaegsed lööki tulemustest igapäevane järelevalve elektrokardiogramm, kasvades koguarvust seotud PVC ja jookseb ventrikulaarne tahhükardia 61,7, 83,5 ja 85% võrra, võrreldes indeksid registreerida enne arengu hüpertüroidismi.

Amiodarooniga seotud türotoksikoosi ravi. Erinevalt hüpotüreoidismist, mida on kilpnäärme hormoonasendusravi suhteliselt kerge ravida, sisaldab türotoksikoosi kompenseerimine palju raskusi ja nõuab individuaalset lähenemist.

Kerge türotoksikoosi, esialgselt muutumatul kujul kilpnääret ja väikest nohu, eemaldatakse türotoksikoos pärast ravi katkestamist. Vastupidi, eelnevate kilpnäärmehaigustega patsientidel ei kao türeotoksikoos tavaliselt ilma ravita isegi mitu kuud pärast amiodarooni ravi lõppu.

Amiodarooni tühistamine on võimalik ainult neil juhtudel, kui südame rütmihäired ei ole eluohtlikud ja neid saab tasandada alternatiivsete arütmiavastaste ravimitega.

Türotoksikoosi ravis kasutatakse tionamiide, propüültiouuratsiili, glükokortikoidide suuri annuseid, plasmapereesi, kirurgilist ravi. Kasutades välisriiki, kasutades kilpnäärme - kaaliumperkloraadi - joodi absorptsiooni konkurentsivõimelist inhibiitorit.

Türotoksikoosi kompenseerimiseks on hormoonide sünteesi pärssimiseks vaja antitüroid-ravimite suuri annuseid (näiteks 40-60 mg metisooli või propitsiili 300-600 mg). Vaba T4 taseme normaliseerimiseks võib kuluda 6-12 nädalat. ja rohkem. Patsientidel, kes jätkavad amiodarooni tervislikel põhjustel, on tavaliselt vajalik truorostaatiliste annuste pikenenud ravi. Mõned teadlased eelistavad jätkata ravi türeostaatiliste säilitusannustega, et säilitada täielikult või osaliselt kilpnäärme hormooni sünteesi blokaad kogu amiodaroonravi ajal. Kui tekib hüpotüreoidism, lisatakse ravile L-türoksiini.

Üks AmAT II patogeneesi peamisi fakte, eriti indiviidides, kellel eelnevad muutused on kilpnääre, on destruktiivse türeoidiidi areng ja eelnevalt sünteesitud hormoonide vabanemine vereringesse. Sellises olukorras soovitatakse kasutada glükokortikoide. Prednisolooni määratakse annuses 30... 40 mg ööpäevas. Ravi võib kesta kuni 3 kuud, nagu on kirjeldatud juhtudel, kui türotoksikoosi sümptomid on tagasi pöördunud, et vähendada ravimi annust.

Hüpotüreoidismi tekkimise korral AmAT II tüüpi patsientidel lisatakse ravile L-türoksiini. Ravi näidustuste kohaselt lisatakse propranolooli ja muid sümptomaatilisi aineid.

Amiodarooniga seotud türotoksikoosi (tavaliselt koos kahe vormi kombinatsiooniga) korral kasutatakse tiomide ja glükokortikoidi kombinatsiooni. Mõnedel patsientidel võib kombinatsioonravim olla ebaefektiivne, mis nõuab kirurgilist sekkumist. Kirurgiline ravi viiakse tavaliselt läbi, kui haiguse kompenseerimist pole võimalik saavutada pärast pikaajalist (umbes 6 kuud) ravi algust või amiodarooniga seotud türotoksikoosi ja nodulaarse struriidi kombinatsiooni. Vaatamata türeotoksilise kriisi ohule anesteesia ja kirurgilise operatsiooni ajal on maailmas selliste patsientide ravimisel kogemus, mis näitab, et kilpnäärme alamjooksu resektsioon võimaldab kiiresti saavutada türotoksikoosi remissiooni ja jätkata antiarütmikumravi. Äärmiselt tõsises seisundis kasutatakse plasmapheereesi.

Amatoga patsientidel ei ole radioaktiivne jood tavaliselt efektiivne, kuna joodi kõrge kontsentratsioon takistab kilpnääre radioisotoobi piisavat imendumist. Lisaks võib see põhjustada hormoonide vabanemise tõttu türotoksikoosi suurenemist. Piirkondliku joodipuudusega piirkondades võivad radioisotoobi normaalse või suurema imendumisega patsientidel, kellel esineb amiodarooni vastuvõtmine, difuusse või noduloosseiborisse imendumine, vastata radioaktiivse joodi ravile.

Nagu eespool märgitud, määratakse amiodaroon raskete eluohtlike arütmiate korral, mis on sageli vastunäidustatud teise ravimi suhtes. Ravimi tühistamine sellises olukorras võib olla tervislikel põhjustel vastuvõetamatu. Seega, meditsiinipraktikas, kui antiarütmikume ei ole võimalik lõpetada, tehakse türeotoksikoosi kompenseerimine jätkatava ravi ajal amiodarooniga. Kuna ravim ja selle metaboliid DEA põhjustavad "lokaalse hüpotüreoidismi" arengut, paradoksaalselt, see kaitseb südant kilpnäärme hormoonide liigsest toimest, mistõttu ravimi võtmine võib suurendada kilpnäärmehormoonide toksilist toimet südamele. Kirjanduses kirjeldatakse türeotoksikoosiga patsientide edukat juhtimist ilma amiodarooni katkestamata, mistõttu tuleb igal juhul muuta arütmiavastase ravimi muutmise otsus individuaalselt, ühiselt kardioloog ja endokrinoloog. Mitmed autorid viitavad sellele, et isegi juhtudel, kui uimasti ärajätmine on planeeritud, peaksid patsiendid amiodarooni võtma, kuni türotoksikoos täielikult kompenseeritakse.

Kilpnäärme funktsiooni jälgimine

Kõigil patsientidel, kellel on kavas määrata amiodaroon, tuleb läbi viia uuring kilpnäärme funktsionaalse seisundi ja selle struktuuri kohta. See võimaldab mitte ainult tuvastada kilpnäärme patoloogiat, vaid ka prognoosida türotoksikoosi või hüpotüreoidismi võimalikku arengut pärast ravi alustamist.

Kilpnäärme uurimise plaan enne ravimi manustamist sisaldab: TSH määramist; vaba T4 määramine TSH modifitseeritud tasemel; Kilpnäärme ultraheli; TPO antikehade taseme määramine; kilpnäärme stsintigraafia - kui kahtlustatakse autonoomiat (TSH taseme langus, noduliarse / mitmeliigilise kehaehituse esinemine); kilpnäärme punktsioonibiopsia (sõlmede olemasolul, kahtlane neoplasm).

TPO antikehade esinemine suurendab autoimmuunse türeoidiat põdevatel patsientidel amiodarooniga seotud hüpotüreoidismi tekkimise ohtu, eriti esimesel raviaastal.

Tüve svT4, TSH korduvat määramist saab korrata 3 kuu järel. alates ravi algusest ja seejärel iga 6 kuu tagant. Normaalsete näitajatega jälgitakse TSH-i taset 1-2 korda aastas, eriti kilpnäärme muutusega patsientidel.

Kilpnääre patoloogia korral, enne ravi või ravimi väljatöötamist ravimi võtmise ajal, viiakse ravi läbi eespool toodud soovituste kohaselt.

Tuletame meelde, et antiarütmikumaterjalist tulekustutusvõime ilmnemine võib olla amiodarooniga seotud türotoksikoosi manifestatsiooni varajane märk.

Amiodaroon on kaugelt kõige tõhusam ja laialdaselt kasutatav ravim eluohtlike ventrikulaarsete arütmiate ja mitmesuguste teiste südame rütmihäirete raviks ja ennetamiseks. Kuid nagu iga farmakoloogiline ravim, võib see põhjustada mitmesugustes organites ja kudedes ebasoovitavaid toimeid, mis raskendab selle kasutamist. Üks kõige levinumaid selliseid toimeid on kilpnäärme funktsionaalse seisundi rikkumine, mis tuleneb ravimi farmakoloogilistest omadustest - selle molekulis sisalduv suur joodi sisaldus.

Amiodarooni saanud vanemate patsientide seas on kõige sagedamini subkliiniline hüpotüreoos ja türeotoksikoos. Kilpnäärme kaasuva patoloogia esinemine on selle funktsiooni rikkumise absoluutne riskitegur. Türotoksikoosi arenguga võib kaasneda amiodarooni antiarütmikumi aktiivsuse vähenemine ja südame rütmihäirete kordumine. Eelneva arütmia käiguse halvenemine, ravimi antiarütmikumi aktiivsuse kaotamine, peaks teadma kardioloogi ja suunama oma otsingu, et selgitada välja raviskeemi võimaliku endokriinse põhjuse olemasolu.

Subikliinilise hüpotüreoosismi areng amiodarooni saavatel patsientidel toimub ilma ravimi antiarütmikumi aktiivsuse kadumiseta, kuid sellega võib kaasneda düslipideemia koos üldkolesterooli ja LDL-kolesterooli suurenemisega. Sellistel juhtudel võib L-tiroksiini asendusravi teostamine parandada lipiidide spektri toimivust.

Kilpnääre võimalike tüsistuste ärahoidmiseks ja prognoosimiseks tuleb patsiendid, kellel on amiodarooni ravi kavandatud, suunata endokrinoloogile, et selgitada kilpnääre funktsionaalset seisundit ja samaaegselt kilpnäärme patoloogiat. Tulevikus on ravimi võtmise taustal vaja uurida kilpnäärme funktsiooni vähemalt korra kord kuue kuu jooksul. ja alati koos arütmia muutumise halvenemisega vastavalt pakutud algoritmile. Türotoksikoosi tuvastamine on türeostaatilise ravi määramine. Türostaatilise monoteraapia ebaefektiivsusega lisatakse ravile glükoamütikoide. Türetoksikoosi on soovitatav ravida vähemalt 2 aastat. Juhtudel, kus uimastiravi ei ole võimalik, tuleb kaaluda kirurgilise ravi küsimust.

Avatud hüpotüreoidismi tekke korral määratakse L-türoksiini TSH-i kontrolli all. Eakatel patsientidel, kellel on subkliiniline hüpotüreoidism, soovitatakse L-tiroksiini asendusravi, kui TSH tase ületab 10 RÜ / l. Kui TSH tase ei ületa 10 RÜ / l, on suhteline näidustus L-türoksiini määramiseks ravimi minimaalse efektiivse annuse ja hea talutavuse poolt, milleks on goiter ja düslipideemia. Muudel juhtudel viiakse dünaamiline vaatlus TSH-i määramisega läbi üks kord kuue kuu jooksul. ja kilpnäärme ultraheli 1 kord aastas.

Nendel juhtudel, kui amiodarooni kasutatakse fataalsete ventrikulaarsete arütmiate esmaseks või sekundaarseks ennetamiseks või kui muudel põhjustel on ravimi ärajätmine võimatu, hüpotüreoosse asendusravi hüvitamine toimub amiodarooni jätkuva manustamise taustal. Amiodarooni ravi tühistamise või jätkamise küsimus tuleks iga patsiendi jaoks eraldi otsustada kardioloogi ja endokrinoloogi poolt eraldi. Kliiniline kogemus näitab, et enamikul juhtudel tehakse valik jätkuvat ravi.

N. Y. Sviridenko, MD
N. M. Platonova, meditsiiniteaduste kandidaat
N.V. Mlashenko
S.P. Golitsin, professor
S. A. Bokalov, meditsiiniteaduste kandidaat
S. E. Serdjuk
Endokrinoloogiline uurimiskeskus RAMS, Moskva
Kliinilise kardioloogia instituut. A. L. Myasnikova, Moskva

Täiendav Artikleid Kilpnäärme

Kui laps haigestub, proovib ema enne lapse arsti saabumist lapse kõri kontrollida, kuid tõesti ei saa midagi välja tõmmata. Seda seetõttu, et puudub selge ettekujutus sellest, kuidas kurk peaks tervislikuks tundma ja kuidas haige.

Teadus, nagu endokrinoloogia, uurib kilpnäärmehaigust. Loomulikult ei saa patsient haiguse korral viivitamatult endokrinoloogi minna: esialgsed uuringud viiakse läbi sagedamini üldarst või pediaatril, kes seejärel suunab patsiendi spetsialistile.