Põhiline / Testid

Amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärme talitlushäire

Postitatud:
Kliiniline farmakoloogia ja teraapia, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 MGMU esimese ravigrupi ja kutsehaiguste osakond. IM Sechenov, Department of Internal Medicine, Fundamentaalse meditsiini teaduskond, Moskva Riiklik Ülikool MV Lomonosov, 2 Vene Meditsiiniteaduste Akadeemia Endokrinoloogiline Uurimiskeskus. Arutletakse ka kilpnäärme düsfunktsiooni diagnoosi ja ravi taktikaid amiodaroonravi ajal.
Märksõnad Amiodaroon, hüpotüreoidism, türotoksikoos.

Üle 40 aasta jooksul on amiodaroon endiselt üks kõige tõhusamaid arütmiavastaseid ravimeid ja seda kasutatakse laialdaselt nii supraventrikulaarsete (peamiselt kodade kodade virvendusarütmia) kui ka ventrikulaarsete arütmiate raviks. Amiodaroon blokeerib kaaliumikanaleid (III klassi toime), põhjustab müokardi repolariseerimise ühtlast pikenemist ja suurendab enamuse südame kudede refraktaarse perioodi kestust. Lisaks blokeerib see naatriumikanaleid (I klassi toime) ja vähendab südamejuhtivust, omab mittekonkureerivat b-adrenoretseptori blokeerivat toimet (II klassi toime) ja pärsib aeglaseid kaltsiumikanaleid (IV klassi toime). Amiodarooni eripära on madal arütmogeensus, mis eristab seda enamikust teistest arütmiavastastest ravimitest. Samal ajal põhjustab amiodaroon mitmesuguseid ekstrakardiaalseid toimeid, peamiselt kilpnäärme funktsiooni muutusi, mida täheldatakse 15-20% patsientidest [1]. Kui nad ilmuvad, on arstil alati raske dilemma: kas amiodarooni tuleks tühistada või kas saate jätkata ravi antitüroid- või kilpnäärme hormoonasendusravi taustal? Amiodaroonist põhjustatud kilpnäärme düsfunktsiooniga seotud arvukad sise- ja välispublikatsioonid näitavad selle probleemi jätkuvat huvi [2-4].

Millised on amiodarooni tõhustamise funktsiooni muutmise mehhanismid?

Amjodooni molekul on struktuurilt sarnane türoksiini (T4) ja sisaldab 37% joodi (s.t. 200 mg tabletis on umbes 75 mg joodi). Kui amiodaroon metaboliseerub maksas, vabaneb ligikaudu 10% joodist. Seega sõltub ravimi annusest (200-600 mg päevas) kehasse jõudva vaba joodi kogus 7,2-20 mg päevas ja ületab tunduvalt WHO soovitatavat päevaannust (0,15-0,3 mg / päevas). Suur joodikoor põhjustab T1 ja T3 moodustumise ja vabanemise kaitset (Wolff-Chaikoffi efekt) esimese kahe nädala jooksul pärast ravi alustamist amiodarooniga. Kuid lõpuks, kilpnääre "põgeneb" selle mehhanismi toimest, mis võimaldab vältida hüpotüreoidismi arengut. T4 kontsentratsioon normaliseerub või isegi suureneb. Amiodaroon pärsib ka tüüp 5'-monodeodinaasi I ja pärsib T4 muundumist triiodotiüniini (T3) perifeerseteks kudedesse, peamiselt kilpnääre ja maksa, ning vähendab ka T4 ja pöördtranskriptaasi T3 kliirensit. Selle tulemusena suureneb vaba T4 ja pöördtranskriptaasi T3 seerumitasemed ning T3 kontsentratsioon väheneb 20-25%. Inhibeeriv toime püsib ravi ajal amiodarooniga ja mitu kuud pärast ravi katkestamist. Lisaks sellele inhibeerib amiodaroon II tüüpi hüpofüüsi 5'-deiodinaasi, mis põhjustab hüpofüüsi T3 sisalduse vähenemist ja kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) seerumi kontsentratsiooni suurenemist tagasiside mehhanismi kaudu [5]. Amiodaroon blokeerib kilpnäärme hormoonide sisenemist plasmast kudedesse, eriti maksa. See vähendab T4 rakusisest kontsentratsiooni ja seega ka T3 moodustumist. Deetsetüülamidogaroon - amiodarooni aktiivne metaboliit - blokeerib T3 interaktsiooni rakuliste retseptoritega. Lisaks sellele võivad amiodaroonil ja desetüülamidaroonil olla otsene toksiline toime kilpnäärme folliikulile.

Kilpnäärme hormoonide ja TSH taseme muutusi täheldatakse juba esimestel päevadel pärast amiodarooni manustamist [6]. Ravim ei mõjuta türoksiini siduvat globuliini, mistõttu kogu ja vabade kilpnäärme hormoonide kontsentratsioonid muutuvad ühesuunaliselt. 10 päeva jooksul pärast ravi alustamist suureneb oluliselt TSH ja reverse T3 (umbes 2 korda) ja veidi hiljem - T4, samal ajal kui kogu T3 kontsentratsioon väheneb. Hiljem (> 3 kuud) on T4 kontsentratsioon ligikaudu 40% suurem kui esialgne ja TSH tase normaliseerub. Pikaajalise ravi korral vähenevad üld- ja vaba T3 kontsentratsioonid või on normi alumine piir (tabel 1) [5]. Need häired ei vaja parandamist ja amiodarooni poolt indutseeritud türotoksikoosi diagnoosimine ei tohiks põhineda ainult türoksiini kõrgendatud taseme tuvastamisel [2].

Amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärme talitluse häirete mehhanismid on ravimi osa jood, samuti ka teised amiodarooni ja selle metaboliidi toimed (T4 blokeerimine T3 transformatsiooniks ja T4 kliirensiks, kilpnäärme hormoonide supresseerimine koes, otsene toime kilpnäärme follikulaarrakkudele näärmed).

Tabel 1. Kilpnäärme hormooni taseme muutused ravi ajal amiodarooniga

Kui tihtipeale kontrollib kilpnäärme funktsiooni amiodaroonravi ajal?

Kõik patsiendid peavad enne ravi alustamist amiodarooniga määrama kilpnäärme funktsiooni näitajate, kilpnäärme peroksüdaasi antikehade ja kilpnäärme ultraheliuuringu [1,2]. TSH, vaba T4 ja T3 seerumitasemed on soovitav uuesti mõõta 3 kuu pärast. Eutüreoidismi patsientidel kasutatakse hormoonide taset selle aja jooksul tulevaste võrdluste kontrollväärtuseks. Seejärel tuleb iga 6 kuu järel jälgida TSH-i seerumikontsentratsiooni, samal ajal kui teiste hormoonide taset mõõdetakse ainult juhtudel, kui TSH sisaldus on ebanormaalne või on kilpnäärme düsfunktsiooni kliinilised tunnused. Dünaamikale kilpnäärme antikehade tiitrite määramine ei ole vajalik, sest amiodaroon ei põhjusta autoimmuunhaigusi ega põhjustab neid väga harva. Põhilised muutused kilpnäärmehormooni ja TSH tasemetel, samuti autoantikehade esinemisel suurendavad amiodarooni ravi ajal kilpnäärme talitluse häiret [7,8]. Kuid märkimisväärsel arvul amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärme talitlushäirega patsientidel ei ole enne selle ravimi kasutamist mingeid funktsionaalseid ega struktuurselt täheldatavaid katkestusi. Amiodarooniga ravimise kestus ja ravimi kumulatiivne annus ei ole ilmselt kilpnäärme düsfunktsiooni arengu ennustajaks [9].

Tuleb märkida, et tavalises kliinilises praktikas ei järgita arsti poolt sageli soovitusi kilpnäärme funktsiooni jälgimiseks amiodarooni kasutamise ajal. Näiteks Uus-Meremaal läbiviidud uuringu kohaselt mõõdeti kilpnäärme funktsiooni näitajaid 61% -l patsientidest, kes alustasid ravi amiodarooniga haiglas, ning pärast 6 ja 12 kuud ainult 32% ja 35% -l patsientidest, kes jätkasid ravi [10]. Sarnaseid andmeid tsiteerivad ka Ameerika autorid [11]. Selles uuringus ületasid kilpnäärme funktsiooni indikaatorite esialgne esinemissagedus enne ülikooli kliinikus amiodarooni ravi alustamist üle 80%, kuid dünaamikaga viidi vastavate indikaatorite seire soovitatud intervallidega läbi ainult 20% patsientidest.

Enne ravi amiodarooniga tuleb määrata kilpnäärme funktsiooni näitajad ja türoperoksüdaasi antikehad ning teha kilpnäärme ultraheliuuring. Ravi ajal on vaja jälgida TSH taset iga 6 kuu tagant. Suurenenud tiroktiini sisaldus amiodarooni ravis ei ole iseenesest türotoksikoosi diagnoosimise kriteeriumiks.

Kilpnäärme düsfunktsiooni epidemioloogia amiodaroonravi ajal

Ravi amiodarooniga võib olla nii hüpotüreoidism kui ka türotoksikoos. Andmed amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärme talitluse häirete sageduse kohta on üsna laialt (keskmiselt 14-18%) [2]. Ilmselt on see tingitud asjaolust, et see sõltub geograafilisest piirkonnast, joodi puudulikkuse esinemissagedusest elanikkonnas, samuti patsientide valimi tunnuste (patsiendi vanus ja sugu, kilpnäärmehaiguse olemasolu) ja muude tegurite olemasolu. Näiteks amiodarooni poolt põhjustatud hüpotüreoidismide sagedus oli 6% riigis, kus joodisisaldus oli madal, kuni piisav kogus joodi sisaldas 16% [5]. Selle arengu oht oli vanematel inimestel ja naistel kõrgem, mis peegeldas tõenäoliselt kilpnäärmehaiguse esinemissagedust neis patsiendiproovides. Näiteks naistel AUTOANTIKEHADEGA kilpnäärme risk hüpotüreoidismi taotluses amiodarooni oli 13 korda suurem kui meestel ilma antitireroidnyh antikehad [12] alatalitlus areneb tavaliselt ravi varajases staadiumis amiodarooni ja harva tekkis enam kui 18 kuud pärast ravi algust.

Amiodaroonist põhjustatud türotoksikoosi esinemissagedus on 2-12% [5]. Türotoksikoos võib tekkida igal ajal pärast ravi alustamist ja ka pärast antiarütmikumi ravi lõpetamist. Erinevalt hüpotüreoidismist on see sagedamini joodi puudus populatsioonis (näiteks Kesk-Euroopas) ja harvem korral piisava joodi tarbimisega (näiteks USA-s ja Ühendkuningriigis). Ameerika ja Euroopa endokrinoloogide uuringute kohaselt esineb Põhja-Ameerikas kilpnäärme düsfunktsiooni struktuuris hüpotüreoidismi (66% juhtudest) ja Euroopas - türotoksikoosi (75%) [13]. Madalmaades toimunud piisavalt ulatuslikus uuringus oli 303 patsiendil türeotoksikoosi ja hüpotüreoidismi esinemissagedus keskmiselt 3,3 aastat pärast amiodarooni ravi alustamist mitte nii palju ja vastavalt 8% ja 6% [14].

Vene uuringus oli 133-l keskmiselt 60-aastasel patsiendil, kes said amiodarooni 1... 13-aastaseks, subkliiniline hüpotüreoidismi tase 18% (ilmselt ainult 1,5%) ja türotoksikoos 15,8% [15]. Kilpnääre esialgse samaaegse patoloogiaga patsientidel oli tema funktsiooni kahjustuse sagedus amiodarooni võtmise taustal ligikaudu 2 korda kõrgem kui kilpnäärmehaigusega patsientidel. Samal ajal oli teises uuringus 66 patsiendil, kes said amiodarooni rohkem kui ühe aasta jooksul, hüpotüreoidismi esinemissagedus eelmise uuringu korral (19,2%), kuid türeotoksikoos tekkis palju harvem (5,8%) [7]. Türotoksikoosi prognoosid olid nooremate ja meeste sugu.

Hoolimata epidemioloogiliste andmete varieeruvusest on ilmne, et amiodarooniga ravimisel on suhteliselt tavaline hüpotüreoidism (esimese 3... 12 kuu jooksul) ja türotoksikoos (mis tahes ajal ja pärast ravimi katkestamist). Düsfunktsiooni tõenäosus suureneb oluliselt, kui see esialgu on kahjustatud, seetõttu tuleb sellistel juhtudel kõhusi düsfunktsiooni sümptomeid eriti hoolikalt kontrollida.

Amiodaroonne hüpotüreoidism

Nagu eespool märgitud, põhjustab amiodaroonis sisalduva joodi tarbimine kilpnäärme hormoonide moodustumise supressiooni (Wolff-Chaikoffi efekt). Kui kilpnäärme "ei pääse" selle mehhanismi toimest, siis tekib hüpotüreoidism. Joodi liig võib põhjustada kilpnäärmehaiguse, nagu autoimmuunne türeoidiit, manustamist, nagu ka märkimisväärsel osal amiodarooni poolt põhjustatud hüpotüreoidismiga patsientidel, tuvastatakse antitüüdi antikehad [12]. Sellistel juhtudel säilitatakse tavaliselt kilpnäärme hüpokanalit pärast amiodarooni kaotamist.

Selle seisundi puhul on tüüpilised hüpotüreoidismi kliinilised ilmingud amiodarooni kasutamisel ning need hõlmavad väsimust, letargiat, külma talumatuse ja naha kuivust, kuid goiter on haruldane. Hüpotüreoosi põdevatel patsientidel esineb seedeprobleemide sagedus piirkonna joodipuuduse puudumisel ligikaudu 20%, kuid enamasti määratakse see enne ravi amiodarooniga [16].

Enamikul amiodarooni saavatel patsientidel puuduvad hüpotüreoidismi sümptomid. Diagnoos tehakse seerumi TSH taseme tõusu põhjal. Tõenäolise hüpotüreoidismiga vähendatakse kogu ja vaba T4 taset. T3 taset ei tohiks kasutada diagnostilistel eesmärkidel, kuna seda saab vähendada eutüreoidismiga patsientidel, kuna amiodarooni toimel on T4-T3 muundumise supressioon.

Amjodaroon põhjustatud türotoksikoos

Amjodarooni poolt põhjustatud türeotoksikoosi kaks varianti, mis erinevad oma arengu mehhanismide ja raviviiside poolest [1, 2, 8, 17]. Tüüp-1 türeotoksikoos tekib kilpnäärmehaigusega patsientidel, kaasa arvatud nodulaarne goiter või difuusne toksilise goobi subkliiniline variant. Selle põhjuseks loetakse joodi, mis on amiodarooni osa ja stimuleerib kilpnäärme hormoonide sünteesi. Türotoksikoosi selle variandi arengu mehhanism on endeemilise setepunktiga patsientidel idoosi asendusteraapiaga hüpertüreoidismi korral sama. Sellega seoses on tüübis 1 türeotoksikoos levinud geograafilistes piirkondades, kus on muda ja vesi joodipuudus. Tüüp-2 türeotoksikoos tekib patsientidel, kellel puudub kilpnäärmehaigus, ja see on seotud amiodarooni otsese toksilise toimega, mis põhjustab subakuutse hävitavat türeoidiiti ja sünteesitud kilpnäärmehormoone vabanemist vereringesse. Samuti on segatud türotoksikoosi, mis ühendab mõlema variandi omadused. Viimastel aastatel on mõned autorid täheldanud 2. tüübi türeotoksikoosi sageduse suurenemist, mis tänapäeval on tõenäoliselt kilpnäärme hüperfunktsiooni peamine variant koos amiodarooni kasutamisega [18]. Need muudatused võivad olla tingitud uimastiravi kandidaatide põhjalikumast valikust [18].

Classic kilpnäärme (struuma, higistamine, värinad, kaalulangus) Hüpertüreoidismi põhjustatud amiodaroon, saab väljendada ainult veidi või olematu [2], samas esirinnas kliiniline pilt välja kardiovaskulaarsete häirete, sh südamepekslemine, katkestused, hingeldamine pingel. Türiotoksikoosi võimalikud amiodaroonravi korral võivad esineda korduvad südame rütmihäired nagu kodade virvendusarütmia, ventrikulaarse tahhükardia areng, suurenenud stenokardia või südamepuudulikkus [19]. Sellistel juhtudel on alati vaja määrata kilpnäärme funktsiooni näitajaid. Türeotoksikoos võib põhjustada murdude suurenemise K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite siiski tuleb eeldada seletamatu tundlikkuse suurenemise varfariiniga in kodade virvendusarütmiaga patsientidel, kes saavad antikoagulandi kombinatsioonis amiodaroon [1]. Türotoksikoosi diagnoos põhineb vaba T4 taseme tõusul ja TSH kontsentratsiooni vähenemisel. T3 sisu ei ole väga informatiivne, kuna see võib olla normaalne.

Selleks, et valida õige ravi taktika, on vaja diferentseerida 1. tüüpi ja 2. tüüpi türeotoksikoosi [2]. Nagu ülalpool märgitud, on kilpnääre esialgne seisund oluline, esiteks noduliibri esinemine, mida saab tuvastada ultraheli abil. TSH-retseptori antagonistid võivad olla difusioonsete toksiliste gofreeritud antikehade tuvastamisel. 1. tüübi türotoksikoosiga patsientidel on Doppleri värvuses kilpnäärme verevool normaalne või suurenenud ja 2. tüübi türotoksikoos, see puudub või on vähenenud.

Mõned autorid soovitavad kasutada interleukiin-6 diferentsiaaldiagnoosi, mis on kilpnääre hävitamise marker. Selle vahendaja sisu suurenes märkimisväärselt 2. tüüpi türetoksikoosiga ning ei muutunud ega suurenenud veidi I tüüpi türeotoksikoosiga [20]. Kuid mõned uuringud ei kinnita selle indikaatori diagnostilist väärtust. Lisaks võib interleukiin-6 tase suureneda kaasnevate haigustega nagu südamepuudulikkus. Soovitati, et interleukiin-6 kontsentratsioon määratakse 2. tüübi türetoksikoosi ja selle vahendaja kõrge taseme (näiteks patogeneetiliste ravimite kaotamise ajal) dünaamikale [21].

Stenografia 131 I, 99m Tc või 99m Tc-MIBI-ga kasutatakse ka amiodarooni poolt põhjustatud kahte tüüpi türotoksikoosi diferentsiaaldiagnostikas. Tüüp-1 türeotoksikoosi iseloomustab radioaktiivse ravimi normaalne või suurenenud akumuleerumine, samal ajal kui 2. tüüpi türetoksikoos on see kilpnäärme koe hävitamise tagajärjel märkimisväärselt vähenenud. Kuid mõned uurijad ei kinnitasid, et 131I-ga stsintigraafia kasulikkus kahe tüübi türeotoksikoosi diferentseeritud diagnoosimisel amiodarooniga ravimisel [22].

Türiotoksikoosi manifestatsioon amiodarooni ravis võib olla arütmiate, stenokardia või südamepuudulikkuse kordumine. Diagnoos tehakse, lähtudes TSH taseme langusest ja T4 kontsentratsiooni suurenemisest. Eristusdiagnoosis hüpertüreoosist 1 (tekitaja jood) ja 2 (tsütotoksilist mõju amiodaroon) tüüpi moodustavad juuresolekul kilpnäärme haiguslugu, tulemused ultraheliga Doppleri värvilise ja kilpnäärme stsintigraafia tase IL-6.

Amjodarooni põhjustatud kilpnäärme talitlushäire ravi

Hüpotüreoidism. Amiodarooni katkestamine põhjustab paljudel juhtudel kilpnäärme funktsiooni taastumist 2-4 kuud [23], kuigi autoantikehade esinemisel püsib tavaliselt hüpotüreoidism. Eutüreoidismi taastumist saab kiirendada kaaliumi-prekloraadi lühiajalise kasutamisega, sealhulgas jätkata amiodarooni kasutamist [24, 25]. See ravim takistab konkureerivalt joodi voolu kilpnäärmele ja seega selle inhibeerivat toimet kilpnäärme hormoonide sünteesile. Enamik autoreid ei soovita ravi kaaliumperkloraadiga, arvestades hüpotüreoidismi kordumise suurt ohtu pärast selle ärajätmist, samuti tõsiste kõrvaltoimete võimalust, sealhulgas aplastilist aneemiat ja nefrootilist sündroomi [1.23]

Avatud hüpotüreoidismiga patsientidel on soovitatav kasutada levotüroksiini asendusravi. See algab minimaalse doosiga 12,5-25 μg päevas, mida suurendatakse järk-järgult iga 4... 6 nädala järel TSH ja EKG kontrollimisel või EKG igapäevase jälgimisega [2]. Asendusteraapia efektiivsuse kriteeriumid - sümptomite (kui neid on) vähendamine ja TSH taseme normaliseerimine. Subkliinilise hüpotüreoidismi korral on antituureetiliste antikehade esinemisel õigeaegne ravi levotüroksiiniga õigustatud, kuna sellistel juhtudel on suure tõenäosusega tekkida kilpnäärme ilmne hüpofunktsioon [23]. Kui autoantikehasid ei ole, otsustatakse asendusravi kohta eraldi. Soovitav on jälgida kilpnäärme funktsiooni (iga 3 kuu tagant). Nagu eespool märgitud, suurenevad seerumi T4 tase tavaliselt amiodarooni raviga. Seega võib selle vähenemine normi alumise piirini koos TSH kontsentratsiooni tõusuga näidata vajadust asendusravi järele [23].

Türotoksikoos. Amjodarooni poolt indutseeritud türotoksikoos on ohtlik seisund, mis on seotud suurenenud suremusega, eriti eakatele, kellel on langenud vasaku vatsakese funktsioon [26]. Sellega seoses on vajalik eutüreoidismi taastamine ja säilitamine nii kiiresti kui võimalik. Kui türotoksikoosi tüüpi ei ole võimalik kindlaks teha, siis tuleb samaaegselt toimida kilpnäärme kahjustuste erinevatest mehhanismidest, eriti raske türotoksikoos, kuigi kombineeritud ravi korral kaasneb kõrvaltoimete esinemissageduse suurenemine. Kerge türotoksikoosiga, eriti 2. tüüpi, on võimalik amiodarooni kaotamise järel kilpnäärme funktsiooni spontaanne restaureerimine. Kuid 1. tüübi türeotoksikoosi korral on amiodarooni kaotamise vastus tõenäosus väike.

Tyroidhormoonide sünteesi pärssimiseks 1. tüüpi türeotoksikoosiga patsientidel kasutatakse antitoorriidravimeid suurtes annustes (methimazool 40-80 mg või propüültiorourküül 400-800 mg) [2]. Eutüroidism taastatakse tavaliselt 6-12 nädala jooksul. Pärast türotoksikoosi laboratoorset kompenseerimist vähendatakse türeostaatiliste ravimite annust. Euroopas kasutatakse 1. tüübi türeotoksikoosi raviks sageli kaaliumperkloraati, mis blokeerib joodi tarbimist kilpnäärme annuses ja parandab ravivastust tionamiidiga. See ravim määratakse suhteliselt lühikeseks ajaks (2-6 nädalat) annustes, mis ei ületa 1 g päevas, et vähendada tõsiste kõrvaltoimete riski [27].

2. tüüpi türetoksikoosiga (meditsiiniline hävitava türeoidiit) kasutatakse kortikosteroide. Prednisolooni tuleb määrata annuses 40 mg päevas, mis hakkab vähenema 2-4 nädala pärast sõltuvalt kliinilisest ravivastusest. Ravi kestus on tavaliselt 3 kuud. Patsiendi seisund paraneb sageli juba esimesel nädalal pärast kortikosteroidravi algust [28]. Türetoksikoosi 2. tüübi tionamiidid ei ole efektiivsed. Näiteks retrospektiivses uuringus säilisid kilpnäärme hüperfunktsiooni sümptomid pärast 6 nädalat 85% -l türostaatiini saanud patsientidest ja ainult 24% patsientidest, kellele anti prednisooni, [29]. Ravi tionamidami õigustatud patsientidel 2. tüüpi türeotoksikoos, allu kortikosteroidravi (tõenäosus segada haiguse vorm), samuti patsientidel, kellel ei ole uuringu tegemiseks pozvolyaet diferentseeruvad kahte tüüpi hüpertüreoosist [8]. Viimasel juhul on ette nähtud tionamiidi ja prednisooni kombinatsioon ning pärast 2 nädala möödumist määratakse vaba T3 tase. Kui see väheneb 50% (destruktiivne türeoidiit), siis võite tühistada türeostaati ja jätkata prednisolooni võtmist. Türeo-vabatahtliku T3 taseme vähenemine vähem kui 50% võrra (kilpnäärme hormoonide sünteesi suurenemine) jätkub türeostaatiline ravi ja prednisoon tühistatakse [2].

Kombineeritud ravimravimite ebaefektiivsuse tagajärjel tehakse kilpnääre või kilpnääreektoomia koguhulka resektsiooni [2]. Kuigi kirurgiline ravi on seotud tüsistuste suurema esinemissagedusega, sealhulgas surma korral, võib kirurgilise sekkumise hilinemine seostada isegi suurema riskiga [28]. Retrospektiivne uuring Mayo kliiniku (USA), [30] näidustuste korral kirurgilist ravi 34 patsiendiga Hüpertüreoidismi põhjustatud amiodaroon, olid ebaefektiivsed medikamentoosne ravi (umbes kolmandik juhtudest), vajadus saada ka edaspidi amiodaroon, kompenseerimata südamepuudulikkus, tõsised sümptomid hüpertüreoidism ja südamehaigused, mis vajavad kilpnäärme funktsiooni kohest taastamist. 80% -l patsientidest jätkati pärast operatsiooni amiodarooniga ravi. Kirurgiline ravi on põhjendatud ka amiodarooniga seotud türotoksikoosi ja nodulaarse toksilise goobiini kombineerimisega [2]. Thüroidektoomia viiakse eelistatult läbi kohaliku anesteesiaga [31].

Piirjoonelise joodipuudusega piirkondades esineb radioaktiivse joodi ravimisel difuus- se või nodulaarse goiteriga patsiente, kellel on radioisotoop normaalne või suurenenud imendumine konservatiivse ravi puudumisel [2]. 2. tüüpi türetoksikoosi korral ei ole see ravimeetod efektiivne [8].

Plasmapereosi võib kasutada kilpnäärme hormoonide eemaldamiseks vereringest, kuid selle ravi mõju on tavaliselt mööduv. Plasmaperesi kasutamist takistab ka kõrge hind ja madal kättesaadavus [17]. Amiodarooni poolt põhjustatud liitiumi tõhusus türotoksikoos ei ole tõestatud [17].

Amiodaroonist põhjustatud hüpotüreoidism on näidustatud kilpnäärme hormoonasendusravi. Amjodarooniga seotud türotoksikoosi ravi taktika sõltub kilpnäärme kahjustuse tüübist. Tüüp-1 türeotoksikoosi korral määratakse türostaatika ja 2. tüüpi türeotoksikoosi korral kortikosteroidid. Kui türotoksikoosi tüüpi ei ole võimalik kindlaks teha, on kombineeritud ravi õigustatud. Raviprotseduuri ebaefektiivsusega saab teha operatsiooni.

Algne amiodaroon või geneerilised ravimid

Viimastel aastatel on teadlaste tähelepanu äratanud võimalikud tagajärjed, kui algne Cordarone asendatakse amiodarooni geneeriliste ravimitega. M.Tsadok jt [32] retrospektiivses uuringus uuriti kilpnäärme düsfunktsiooni esinemissagedust 2804 ja 6278 patsiendil, kellel esines kodade virvendusarütmia ja kes said vastavalt originaalravimit amiodarooni ja üldist antiarütmikumi ravimit. Mõlemas rühmas oli amiodarooni mediaanannus 200 mg päevas. Kilpnäärme düsfunktsiooni arengu sagedus ei erinenud rühmade vahel (koefitsient 0,97, 95% usaldusvahemik 0,87-1,08). Siiski tulemusi mõned kliinilised uuringud ja juhul aruanded näitavad, et originaali kopeerimine ravimi geneeriliste võib põhjustada väljendunud taseme muutusi toimeaine ja / või selle metaboliitide sisaldus veres ja raskete kliiniliste tagajärgedeta (arütmia kordumise on arütmia tekkeks, ja isegi surma) [33]. Suurim oht ​​on amiodarooni geneeriliste ravimite sagedane muutus, mis võib oluliselt erineda farmakokineetiliste omaduste poolest. J.Reiffel ja P.Kowey [34] uurisid 64 juhtiva Ameerika arütmoloogi, keda küsiti geneeriliste ravimite algsete arütmiavastaste ravimite asendamisel arütmiate kordumise kohta. Umbes pooled neist täheldasid arütmiate episoode (sealhulgas ventrikulaarne fibrillatsioon, ventrikulaarne tahhükardia, kodade virvendus ja pre-kodade tahhükardia), mis olid kindlasti või tõenäoliselt seotud originaalravimi asendamisega. Kokku teatati 54 arütmia kordusest, sh 32 korordoni ja amiodarooni üldise asendamise juhtumit. Kolm patsienti suri. Mõnel juhul kinnitati seost arütmiate kordumise ja antiarütmikumi ravimi asendamise vahel plasmakontsentratsioonide korduva provokatsiooniga või seerumitaseme analüüsiga. Seega oli umbes pooltel vastajatel probleeme arütmiavastase ravimi muutmisega ja kõikidel juhtudel asendati originaalravim selle koopiaga. Vastavalt J.Reiffel [35], et asendada antiarütmikumid ei tohiks patsientidel eluohtlikud rütmihäired, südame rütmihäired, mis võib põhjustada teadvuse kadu, ja juhul, kui suurendatakse ravimi tase veres võib põhjustada arütmogeensete meetmeid.

Kas amiodarooni tuleks kilpnäärme düsfunktsiooni korral tühistada?

Kilumaja düsfunktsiooni tekkimise korral on soovitav tühistada amiodaroon, mis mõnel juhul võib põhjustada eutüreoidismi taastumist. Siiski on amiodarooni kaotamine võimalik ja kõigil juhtudel kaugel põhjendatud [28]. Esiteks on amiodaroon sageli ainus ravim, mis suudab kontrollida arütmiat. Teiseks on amiodaroonil pikk poolväärtusaeg, mistõttu võib selle toime püsida mitu kuud. Seega ei pruugi ravimi kaotamine põhjustada kilpnäärme funktsiooni paranemist ja põhjustada arütmia retsidiivi. Kolmandaks, amiodaroon võib toimida T3 antagonistina südame tasemel ja blokeerib T4 muundumise T3-ga, mistõttu ravi katkestamine võib isegi põhjustada türotoksikoosi südametegevuse suurenemist. Lisaks sellele on tiürotoksikoosiga patsiendile, kelle kudesid, kaasa arvatud müokard, on amiodarooniga küllastatud, on üsna raske ennustada uue antiarütmikumiravimi määramise tagajärgi. Sellega seoses on tõsiste arütmiate, eriti eluohtlike patsientide puhul ohutum mitte amiodarooni tühistada, vaid jätkata ravimi kasutamist kilpnäärme düsfunktsiooni ravis. American Thyroid Association ja American Clinical Endocrinologists Association 2011 soovitused [28] näitasid, et otsus jätkata ravi amiodarooniga türotoksikoosi korral tuleb teha individuaalselt pärast konsulteerimist kardioloogiga. Vene eksperdid, kes aastaid tegelenud uuring probleeme kilpnäärme düsfunktsiooni põhjustatud amiodaroon, samuti kasuks teostada hüvitist hüpertüroidismi või asendusraviks hüpotüreoidism taustal jätkuvalt amiodaroon, kui ta nimetati esmase või teisese ennetamise saatuslik vatsakeste arütmia, või kui tühistamise ravim on võimatu muudel põhjustel (ükskõik millised arütmia vormid, mis esinevad raskete kliiniliste sümptomitega, mida ei saa kõrvaldada arütmiavastase ravi kasutamisel (2). Nagu ülalpool näidatud, on tõsiste juhtude korral, kui peate kiiresti taastama kilpnäärme funktsiooni ja ravimravimite ebaefektiivsust, võib teostada türeoidektoomiat.

Hüpotüreoidismi arenguga ei kaasne amiodarooni arütmiavastase efektiivsuse halvenemine ja see ei viita selle tühistamisele, kuid asendusravi levotüroksiiniga ei põhjusta südame rütmihäirete taastumist [36]. Mõned väikesed uuringud on näidanud türeotoksikoosi efektiivse ravi võimalust amiodarooni kasutamise jätkamisel. Näiteks S.E. Serdyuk jt [7] ei lõpetanud ravi selle ravimiga 87% -l amiodarooni poolt põhjustatud türeotoksikoosi patsientidest. Nendel patsientidel kaasnes eutüreoidismi taastumisega amiodarooni antiarütmikumi efektiivsuse suurenemine. F.Osman et al. [37] täheldas amiodarooni põhjustatud türotoksikoosi ravi võrreldavat efektiivsust patsientidel, kes jätkasid ja lõpetasid selle ravimi kasutamisega antiarütmikumid. S.Eskes jt ​​järgi [38], eutüreoidism saavutati kõigil 36-l 2. tüüpi türeotoksikoosi põdevatel patsientidel, kellel oli amiodarooni patogeneetiline ravi. F.Bogazzi et al. [39] katseuuringus ilmnes, et amiodarooni jätkuv manustamine võib eutüreoidismi taastumist II tüüpi tüübikontsentratsiooniga patsientidel edasi lükata, kuigi seda tuleb kinnitada täiendavates uuringutes.

Maksmine hüpertüroidismi või alatalitluse asendusravi võib läbi viia taustal jätkuvalt amiodaroon, kui ta nimetati esmase või teisese ennetamise saatuslik vatsakeste arütmia, või kui eemaldamine ravimi saa olla teisiti.

Amiodarooniga indutseeritud türotoksikoos

Amiodarooniga indutseeritud türotoksikoos (AmIT) võib areneda kohe pärast amiodaroonravi alustamist või pärast paljude aastate jooksul manustamist. Keskmiselt tekib see patoloogia 3 aastat pärast ravimi alustamist. See haigusjuhtumi esinemine võib tuleneda nii amiodarooni kui selle metaboliitide väljendunud avaldumisest keha kudedes ja nende aeglase sisenemisega vereringesse, mis määrab pikaajalise jääkfekti ka pärast ravimi katkestamist. Selle patoloogia seos meestel ja naistel on 3: 1.

Kliinilises praktikas on 2 tüüpi amiodarooniga indutseeritud türotoksikoosi. AmIT-1 esineb sageli latentse või eelmise kilpnäärme talitlushäirega patsientidel, nagu nodulaarne sebimine, Gravesi haigus ja see on iseloomulik enamjaolt joodipuudusega piirkondadele. Sellisel juhul ei saa kilpnääre kohaneda joodi suurenenud tarbimisega organismi, võib-olla tänu autonoomselt toimivate sõlmede olemasolule paljude põnevate joodide korral. Selle anomaalia tagajärg on ülemäärase joodi poolt indutseeritud hormoonide süntees ja vabastamine (Jod-Basedow nähtus). AmIT-2 areneb muutumatul kujul kilpnääre destruktiivse türeoidiidi tõttu, mis viib kilpnäärme follikulaarrakkude eelnevalt moodustunud hormoonide vabanemiseni. Histoloogiliselt on seda protsessi iseloomustanud follikulaarrakkude suurenemine mahus, nende tsütoplasma ja näärmekoe fibroosi vakuoliseerumine.

Mõnedel patsientidel võivad tekkida ka seisundid, mida iseloomustab joodi liig ja kilpnäärme koes kahjustav protsess, mis nõuab amiodarooniga indutseeritud türotoksikoosi segatud vormi eraldamist.


Amiodarooniga indutseeritud türotoksikoosi kliinikud

Amiodarooni indutseeritud türotoksikoosi kliinilised ilmingud on üsna erinevad ja sõltuvad nii manustatud amiodarooni annusest kui ka kaasnevast patoloogiast ja organismi kompenseerivatest omadustest.

Enamikul patsientidest ilmneb amiodaroonist põhjustatud türotoksikoos, mis avaldub türotoksikoosi klassikaliste sümptomite poolt:

  • kaalulangus ilma nähtava põhjuseta;
  • tahhükardia, suurenenud higistamine;
  • lihasnõrkus;
  • nägematu põhjuse nõrkus;
  • emotsionaalne labiilsus;
  • kõhulahtisus;
  • oligomenorröa.

Samal ajal ei ole selle haiguse puhul iseloomulik nägemisorgani patoloogia, välja arvatud amiodaroonist põhjustatud türotoksikoosi ja Gravesi haiguse kombinatsioon. Mõnel juhul võib klassikalisi sümptomeid amiodarooni antiadrenergiliste omaduste ja T4 muundumise tõttu T3-ga siluda või selle puududa.

AmIT-1 ja AmIT-2 diferentseeritud diagnostika on teatud raskusi, kuna mõlemas variandis on vaba T4 tasemed tõusnud, TSH tasemed vähenevad ja seerumi T3 kontsentratsioon on normaalne või suurenenud. Hormonaalse pildi sarnasuse tõttu tuleks kasutada järgmisi diagnostilisi kriteeriume:

  • antitüüdi antikehad on sagedamini positiivsed Amit-1-ga kui Amit-2-ga;
  • seerumi IL-6 sisaldus väheneb Amit-1-ga ja suureneb märkimisväärselt Amit-2-ga (aga tõus, et IL-6 suureneb ka mitmesuguste põletikuliste mitte-kilpnäärmehaiguste korral, piirab oluliselt selle määramise eripära).

Kui kasutatakse Amit-1 värv-doppler-sonograafiat, tuvastatakse vaskularisatsioonist tulenev kilpnäärme verevool märkimisväärselt, samal ajal kui AmIT-2-ga on selle langus hävitava türeoidi tõttu (tabel 4).

Tabel 4.
Erinevused Amit-1 ja Amit-2 vahel


Amiodarooniga indutseeritud türotoksikoosi ravi

Esialgset valitud raviga amiodaroon indutseeritud hüpertüreoosist hõlmab hinnangu peab jätkuma amiodaroon, sõltuvalt seisundist kardiovaskulaarse süsteemi patsiendi, võimalus kasutada alternatiivseid ravirežiimidel tüübid ja amiodaroon indutseeritud hüpertüreoosist. Amiodarooni manustamise jätkamine ei muuda peamist lähenemist türotoksikoosi ravile, kuid vähendab selle edukate tulemuste võimalusi. On vaja arvestada asjaolu, et isegi amiodarooni türotoksikoosi kasutamise katkestamine kestab pikema poolväärtusa tõttu kuni 8 kuud.

Praegu ei ole randomiseeritud kontrollitud uuringuid, milles kirjeldatakse amiodarooni kasutamise katkestamise positiivset mõju amiodarooniga indutseeritud türotoksikoosiga patsientidele. Absoluutsed vastunäidustused amiodarooni edasisel kasutamisel on selle ebaefektiivsus arütmiate ravis või teiste elundite toksiliste kahjustuste esinemise suhtes. Teiselt poolt võib amiodaroonravi kaotamine süvendada türotoksikoosi sümptomeid, mis on tingitud eelnevalt blokeeritud β-adrenoretseptorite aktiveerimisest ja T4 muutumisest T3-le.

Amit-1. AmIT-1 ravis kasutatakse türeostaatiive nagu methimazool, propüüluratsiil ja kaaliumperkloraat. Ravi eesmärk on blokeerida joodi edasine korraldus, et vähendada kilpnäärmehormoonide sünteesi, mis saavutatakse, kasutades ravimeid, mis pärinevad tionamiidide rühmadest. Kuna joodisisaldusega kilpnäärmed on resistentsemad tionamiidide suhtes, on vaja kasutada metamidasooli (40-80 mg / päevas) või propüüluratsiili (600-800 mg / päevas) suuremaid annuseid. Samuti on oluline vähendada joodi tarbimist kilpnäärmetes ja kahandada selle intraperitoneaalset reservatsioone. Viimane efekt saavutatakse kaaliumperkloraadi (600-1000 mg / päevas) kasutamisega. Toimeainete samaaegne manustamine rühmest, mis pärineb tionamiididest ja kaaliumperkloraadist, põhjustab patsiendi kiiremat üleminekut eutüroidse seisundile võrreldes ainult tionamiididega ravimisega. Kuid kaaliumperkloraadi kasutamine on piiratud selle toksilise toimega organismile, mis väljendub agranulotsütoosi, aplastilise aneemia, nefrootilise sündroomi arengus. Patsiendid, kes kasutavad tionamiide ​​ja kaaliumperkloraati, vajavad pidevat hematoloogilist seiret.

Amit-2. AmIT-2 ravis kasutatakse piisavalt pikki glükokortikoidravi suundi. Lisaks membraani stabiliseerivale ja põletikuvastasele toimele vähendavad glükokortikoidid T4 konversiooni T3-ni, inhibeerides 1. tüüpi 5'-deiodinaasi aktiivsust.

Sõltuvalt patsiendi seisundist võib steroide kasutada 7-12 nädala jooksul erinevates annustes (15... 80 mg / päevas prednisoloonil või 3-6 mg / päevas deksametasooni).

AmIT-1 + 2. Täpsustamata diagnoosi või amiodarooniga indutseeritud türotoksikoosi segakasutusega patsientide alarühma puhul kasutatakse türeostaatiliste ja glükokortikosteroidide kombinatsiooni. Olukorra paranemine 1-2 nädala jooksul pärast ravimite manustamist näitab AmIT-2. Sellisel juhul on vaja türostaatiliste ainete edasist manustamist tühistada ja jätkata glükokortikoidravi kulgu koos säilitusannuse järk-järgulise vähenemisega. Kui 2 nädala jooksul ei ole kombineeritud ravile vastust, on vaja jätkata ravimite kasutamist 1-2 kuud, kuni kilpnäärme funktsioon paraneb.

Kogu või alamjooksu kilpnäärme sektoomia on amiodarooni indutseeritud türotoksikoosi ravis mõistlik mõõde ravi saavatel patsientidel. Türeidoektoomia on näidustatud ka patsientidele, kes vajavad amiodaroonravi, kuid ei reageeri ravile või otseselt toksilise seisundi (kilpnäärme torm) leevendamisele või ravile mittepuutuvate arütmiatega patsientidele. Järgnevat hüpotüreoosse seisundi ravitakse hormoonasendusena.

________________
Te loete teemat:
Amiodarooni poolt esilekutsutud kilpnäärme düsfunktsioonid (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Valgevene Riiklik Meditsiinikeskus, meditsiiniline panoraam nr 9, oktoober 2009)

Teised türotoksikoosi vormid (E05.8)

Versioon: Haiguste käsiraamat MedElement

Üldteave

Lühikirjeldus

Klassifikatsioon

Etioloogia ja patogenees


Etioloogia

Amiodaroon sisaldab suurt kogust joodi (39% massist); üks tablett (200 mg) ravim sisaldab 74 mg joodi, mille metabolism vabastab ligikaudu 7 mg joodi päevas. Amiodarooni manustamisel manustatakse organismile igapäevaselt 7-21 g joodi (füsioloogiline vajadus joodi järele on umbes 200 ug).
Amiodaroon koguneb suurtes kogustes rasvkoes ja maksas. Ravimi poolväärtusaeg on 53 päeva või rohkem, mistõttu võib amiodarooni indutseeritud türospaatiat tekkida kaua aega pärast ravimi katkestamist.
Eluohtlike ventrikulaarsete arütmiate raviks lubati amiodarooni kasutada 1985. aastal. Amiodaroon on efektiivne ka paroksüsmaalse supraventrikulaarse tahhükardia, kodade virvendusarütmia ja kodade libisemise raviks. Ravimi kasutamine vähendab kardiovaskulaarse suremuse riski ja suurendab südamepuudulikkusega patsientide ellujäämist.

Pathogenesis

Amjandarooniga seotud türotoksikoosi (TA) patogenees on kompleksne ja ei ole täielikult mõistetav. Haigus esineb üksikisikutel nii kilpnääre (kilpnääre) algse patoloogiaga kui ka ilma selleta.
Mõõduka joodipuudusega piirkondades läbiviidud uuringutes tuvastati 29% -l juhtudest tuumorilise struriidi seerumit 38% ja ülejäänud 33% -l kilpnäärmepatsiendil patoloogiliste muutustega.
Tuleb märkida, et humoraalsetel autoimmuunsustel on TA arengus väike roll.

1. Amiodarooniga seotud türeotoksikoosi tüüp 1 (tüüp 1 TA) areneb peamiselt üksikisikute puhul, kellel esineb kilpnäärme patoloogiline haigus, sealhulgas nodulaarne seent, autonoomia või difuusne toksilise seerumi subkliiniline variant.
1. tüüpi TA on sarnane joodiga indutseeritud türotoksikoosi nähtusega, mis esineb pikaajalise joodi manustamisega endeemilise setetega patsientidel. TA tüüpi 1 esinemissagedus joodi puuduse piirkonnas on oluliselt kõrgem kui teistes TA-de vormides. Ravist vabanev jood suurendab kilpnäärmehormoonide sünteesi olemasolevates näärmete autonoomsetes tsoonides.


TA segatüüp - türotoksikoosi vorm, mis ühendab TA I ja TA 2 tüüpe. Selline diagnoos tehakse retrospektiivselt, kilpnäärme koe operatsioonijärgse materjali uurimisel või haiguse kliinilise pildi (türotoksikoosi raskusaste, türostaatiliste ravimite manustamise puudumine) põhjal.

Epidemioloogia

Faktorid ja riskigrupid

Kliiniline pilt

Sümptomid, praegune


Olemasolevate arütmiate halvenemine amiodarooni võtvatel patsientidel on kilpnäärme funktsionaalse seisundi uurimise näitaja.

Diagnostika

Laboratoorsed diagnoosid

Diferentseeritud diagnoos


Kliiniku jaoks on tähtis eristada amiodaroonist põhjustatud türotoksikoosi (AmIT) kahte vormi, et valida patsiendile õige juhtimistaktikat.


Amit I tüüpi
Arendab kilpnäärme olemasolevate või eelnevate haiguste taustal. Iseloomustab:
- muutused kilpnäärmehormooni tasemetel, TSH;
- kilpnäärme antikehade suurenenud tiitri määramine (hajutatute toksiliste gofüümide manifestatsioonidel);
- radioaktiivse joodi normaalne või suurenemine;
- Doppleri ultraheliuuringuga tuvastatakse kaasuvate haiguste tunnused: nodulaarne goiter või difuusne toksiline goiter, kellel on normaalne või suurenenud verevool.


Amit 2. tüüp
Arendab puutumatu näärme taustal. Selle vormi peamine kliiniline tunnus on türotoksikoosi raskusaste, sealhulgas ka subakuutse türeoidiumi kliiniliselt sarnaste valulike vormide tekkimine.
Radioaktiivse joodi uuringus vähenes ravimi akumuleerumine näärmes.
Kilpnääre biopsiaga, mis on saadud peen-nõelte biopsiaga või pärast operatsiooni, tuvastatakse suur arv kolloidseid, makrofaagide infiltreerumist, türotsüütide hävitamist.
Doppleri ultraheliuuringul on kilpnäärme verevoolu puudumine või vähenemine sageli.
TPO, TG, TSH retseptori antikehade tase ei ületa normaalseid väärtusi.

Lisaks nendele kahele vormile praktiseerival praktikal võivad selle komplikatsiooni käigus esineda kombineeritud variandid tüübi 1 ja 2 AmIT tunnustega.

Tüsistused

Ravi sooritamiseks kontrollige oma tervist välismaal: Koreas, Türgis, Iisraelis, Saksamaal, Hispaanias, USA-s, Hiinas ja teistes riikides

Vali välismaa kliinik

Tasuta konsultatsioon välismaal töötamise kohta! Jäta taotlus allpool

Ravi välismaal. Taotlus

Ravi


Türiotoksikoosi kompenseerimine, mis on välja töötatud amiodarooni võtmise taustal, on täis paljusid raskusi ja nõuab individuaalset lähenemist.
Türotoksikoosi ravis kasutatakse tionamiide, glükokortikoide, plasmapereesi, radiojooditeraapiat, kirurgilist ravi ja kilpnäärme sisestatud joodi blokaatorit - kaaliumperkloraat - kasutatakse välismaal.


Kuna amiodarooniga indutseeritud türotoksikoosi (Amit) patsientidel on kõrge intratsüroidhappe joodi sisaldus kõrge, tuleb kilpnäärme hormoonide sünteesi pärssimiseks kasutada antituureerivate ravimite suuri annuseid:
- Tyrosool, Mercazolil, Metizol - 40-80 mg või
- Propitsiil - 400-800 mg.


Algoritm amiodarooniga seotud türotoksikoosi raviks

Patsientidel, kes jätkavad amiodarooni kasutamist tervislikel põhjustel, on tavaliselt vajalik pikatoimeline ravi tiomide lisanditega. Paljud autorid eelistavad jätkata ravi türeostaatiliste säilitusannustega kogu antiarütmikumidest (st kogu eluea) raviperioodi vältel, et toetada kilpnäärme hormooni sünteesi täielikku või osalist blokeerimist.


Amit-tüüpi 2 patogeneesi üks peamisi fakte, eriti neid, mis on tekkinud eelnevate kilpnääre muutusteta inimestel, on destruktiivse türeoidiidi areng ja eelnevalt sünteesitud hormoonide vabanemine vereringesse. Sellises olukorras soovitatakse kasutada glükokortikoide. Prednisolooni määratakse annuses 30... 40 mg ööpäevas. Ravi võib kesta kuni 3 kuud, nagu on kirjeldatud juhtudel, kui ravimi annuse vähendamisel püütakse türotoksikoosi sümptomeid taastada.

Hüpotüreoidismi korral patsientidel, kellele tehakse 2. tüüpi AmIT, lisatakse ravile L-türoksiini.


Tõsise AmIT (tavaliselt kahe vormi kombinatsiooniga) puhul kasutatakse tionamiidi ja glükokortikoidi kombinatsiooni. Mõnel patsiendil võib kombineeritud ravimravim olla efektiivne, mis nõuab operatsiooni.


Ravi radioaktiivse joogiga on näidustatud konservatiivse ravi puudumisel piiriülese joodipuudusega piirkondades elavate difusiooniga või nodulaarse struriiniga patsientidel, kellel on radioisotoop normaalne või suurem imendumine.


Amiodaroon on ette nähtud raskete eluohtlike arütmiate raviks, mis on sageli vastunäidustatud teise ravimi suhtes. Ravimi tühistamine sellises olukorras võib olla tervislikel põhjustel vastuvõetamatu. Seega, meditsiinipraktikas, kui antiarütmikume ei ole võimalik lõpetada, tehakse türeotoksikoosi kompenseerimine jätkatava ravi ajal amiodarooniga.
Kuna ravim ja selle metaboliit dietüüamümodoon põhjustavad "lokaalse hüpotüreoidismi" arengut, siis kaitseb see südant ülemääraste kilpnäärmehormoonide toimest, mistõttu ravimi kaotamine võib suurendada kilpnäärme hormoonide toksilist toimet südamele.
Kirjanduses kirjeldatakse türeotoksikoosiga patsientide edukat juhtimist ilma amiodarooni katkestamata, mistõttu igal juhul tuleb arütmiavastase ravimi muutmise otsus teha kardioloog ja endokrinoloog individuaalselt.
Mitmed autorid viitavad sellele, et isegi juhtudel, kui uimasti ärajätmine on planeeritud, peaksid patsiendid amiodarooni võtma, kuni türotoksikoos täielikult kompenseeritakse.


Türeostaatiliste ravimite kestus peab olema vähemalt 2 aastat.

Kui jätkuvat konservatiivset ravi ei mõjuta, tuleb kaaluda kirurgilise ravi küsimust.

3.10. Amiodaroonist põhjustatud türospaatiat

Amiodarooni (Cordarone) kasutatakse laialdaselt tõhusaks arütmiavastaseks aineks ja paljudel juhtudel on see valikuline ravim ning põhjustab üsna sageli kilpnäärme hormoonide ja kilpnäärmepatoloogia üleekspressiooni muutusi (tabel 3.30).

Amiodaroon sisaldab suurel hulgal joodi (39% massist) ja on bensofuraani derivaat, mis on strukturaalselt sarnane T4 molekuliga. Amiodarooni manustamisel manustatakse organismile igapäevaselt 7-21 g joodi (füsioloogiline vajadus joodi järele on umbes 200 ug). Amiodaroon koguneb suurtes kogustes rasvkoes ja maksas; Selle poolväärtusaeg on keskmiselt 53 päeva või rohkem, seetõttu võib amiodarooniga indutseeritud türeoopia tekkida kaua aega pärast ravimi kasutamise katkestamist.

Amiodaroon häirib kilpnäärme hormoonide metabolismi ja reguleerimist kõigil tasanditel. II tüüpi tüübi deojodinaasi inhibeerimine häirib hüpofüüsi kilpnäärme rakkudes T4 muutmist TK-ks, mis vähendab hüpofüüsi tundlikkust kilpnäärme hormoonide suhtes. Sellega seoses on paljudel patsientidel, kes saavad amiodarooni, eriti ravi alguses, määratakse TSH taseme väike tõus normaalse tasemega kilpnäärme hormoonide (eutüroidhortiidiga hüpertrofineemia) korral. Suurim kliiniline probleem on amiodarooniga indutseeritud türotoksikoos ja selle haiguse kaks varianti.

Tab. 3.30. Amiodaroonist põhjustatud türospaatiat

Amiodarooni sisaldus suurtes kogustes joodi ja sarnasus struktuuriga türoksiini molekuliga

Joodi poolt indutseeritud türotoksikoos, ravimi otsene toksiline toime tiitrootilile, AIT progressiooni provotseerimine

30-50% patsientidest, kes saavad amiodarooni

Peamised kliinilised ilmingud

Türotoksikoosi või hüpotüreoidismi sümptomid; sageli asümptomaatiline

Kilpnäärme funktsiooni hindamine, kilpnäärme stsintigraafia

Eutüroidhappe hüpertüretropineemia vs tõeline hüpotüreoidism; 1 vs 2. tüüpi türeotoksikoos, samuti muud türotoksikoosiga seotud haigused

Amjodarooni manustamisel normaalse T4 taseme tõus TSH tasemeni ei vaja ravi; hüpotüreoidismil on näidustatud asendusravi. 1. tüübi türeotoksikoos - kriipsjääk, ravi 131 või türeotektoomia pärast eutüreoidismi saavutamist; 2. tüüpi türeotoksikoos - glükokortikoidid, millel on pikaajaline efektiivne puudulikkus ja kordumine - türeotektoomia

Joogi liigse tarbimise tagajärjel tekib amiodaroonist põhjustatud türeotoksikoosi tüüp 1 (AmIT-1), st tegelikult räägime joodist põhjustatud türotoksikoosist. See tekib eelseisva multinodulaarse struriidi ja kilpnäärme funktsionaalse iseseisvuse taustal või BG manifestatsiooni induktsiooni tõttu. Amiodarooniga indutseeritud 2. tüüpi türeotoksikoos (AmIT-2) on palju sagedasem ja see on tingitud amiodarooni otsest toksilist toimet türotsüütidele, mille tagajärjel tekib spetsiifiline türeoidiit koos destruktiivse türotoksikoosi ja selle iseloomuliku faasivooluga. Lõpuks võib amiodarooni kasutamisel tekkida hüpotüreoidism; kuna see on kõige sagedasem naistel, kellel on olemas AT-TPO eelnev vedu, tundub see, et tegemist on AIT joodi ülemäärase progressiooni indutseerimisega.

Mõned muutused kilpnäärmes varem või hiljem esinevad 30-50% -l patsientidest, kes saavad amiodarooni. Enamasti räägime eutüroidhappe hüpertüretropineemiatest, mis ei vaja aktiivseid terapeutilisi meetmeid. Normaalse ja kõrge joodi sissevõtmisega piirkondades on amiodarooniga indutseeritud hüpotüreoidism suhteliselt levinud ja joodipuudulikkusega piirkondades esineb amiodarooni poolt esile kutsutud türotoksikoos.

Määratakse kindlaks kilpnäärme funktsionaalse seisundi järgi. Hüpotüreoidismil ei esine enamikul juhtudel spetsiifilisi kliinilisi ilminguid ja see on kindlaks tehtud kilpnäärme funktsiooni dünaamilisel hindamisel amiodarooni manustamisel. Amit-2-l on enamasti üsna halvad kliinilised sümptomid, kuna türeotoksikoosi südame-vaskulaarsed sümptomid amiodarooni kasutamise ajal kustutatakse. Siin tulevad esile sellised sümptomid nagu kehakaalu langus ja lihaste nõrkus. 80% -l patsientidest, kes saavad amiodarooni, sõltumata kilpnäärme funktsioonist, on isu vähenenud. Vähem levinud AmIT-1 kliiniline pilt on heledam.

Amiodarooni saavatel patsientidel tuleb kilpnäärme funktsiooni hinnata iga 6 kuu tagant. Selles protsessis avastavad need või muud kilpnäärme funktsiooni muutused kõige sagedamini. Amiodarooniga indutseeritud türospaatiat võib arendada ühe aasta möödumisel ravimi kasutamise lõpetamisest, mis nõuab hoolikalt iga patsiendi türotoksikoosi ajaloo uurimist. Sellega seoses tuleb erilist tähelepanu pöörata südame rütmihäiretega eakatele patsientidele. Kui patsiendil tuvastatakse türotoksikoos, tehakse tema skriinijalgse skintigraafia, mis võimaldab AmIT-1 ja AmIT-2 diferentseerumist (tabel 3.29). Lisaks on viimase tunnusjoonena vaba T4 taseme märkimisväärne tõus - sageli üle 60-80 pmol / l (norm on 11-21 pmol / l) paradoksaalselt halva kliinilise pildiga. Vaba TZ tase samaaegselt T4 muundumise rikkumise tõttu suureneb väga mõõdukalt.

Amiodarooni manustamisel esineb tihtipeale eutüroidhortiütropeeniat, mida iseloomustab normaalse T4 TSH taseme vähene tõus. Amjodarooni poolt põhjustatud hüpotüreoidismil tekib T4 märkimisväärne langus, mis nõuab asendusravi määramist. AmIT-1 ja AmIT-2 diferentseeritud diagnostika põhineb kilpnäärme stsintigraafia andmetel (tabel 3.31).

Tab. 3.31. Amiodaroonist põhjustatud türotoksikoosi tüüpide diferentseeritud diagnoos

Täiendav Artikleid Kilpnäärme

Aneemia rauapreparaadid aitavad täita keha elemendi puudulikkust ja tõsta hemoglobiini tasemeni. Neid ravimeid kasutatakse raua puuduse aneemia raviks ja arst määrab.Rauapreparaadid aneemiale

Adrenaliin on neerupealiste sekreteeritud hormoon. Kui tulete meelde lugu, näete, et seda teadsust teatasid juba mitu teadlast 19.

Hüpotüreoidism - sündroom, mis areneb koos kilpnäärmehormoonide vähese kontsentratsiooniga, on endokriinsüsteemi üks levinumaid haigusi.Kaasasündinud hüpotüreoidism on eriti ohtlik ja kui õigeaegselt, vahetult pärast lapse sündi mitte alustada ravi, pöördumatut kahju intellektile, võib tekkida vaimse alaarengu areng.