Põhiline / Hüpoplaasia

Neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon (VDCN)

Tere! Ma olen 24-aastane. Nüüd uurib ta günekoloogi viljatuse pärast. Andis palju analüüse. Täna diagnoositi neerupealiste koorega kaasasündinud väärtalitlus. Kas see tõde esineb esmakordselt täiskasvanutel? Kas seda ravitakse? Kas mul on lapsi?

Arina, 24-aastane

Neerupealise koorega kaasasündinud düsfunktsioon on üsna haruldane geneetiline haigus, millel on mitu kliinilist vormi. Patoloogia alus on kortikosteroidide sünteesi eest vastutav ensüümsüsteemide defekt.

Tavaliselt on neerupealiste koorega mitmeid järjestikuseid keemilisi reaktsioone. Ensüümide toimel redutseeritakse esialgseid aineid neerupealiste steroidideks (mineraalsed kortstioidid, glükokortikoidid, androgeenid). Kui hormoonide süntees on häiritud, kaob nende kolme rühma tasakaal. Glükokortikosteroidide ja / või mineralokortikoidi kontsentratsioon tavaliselt väheneb ja androgeenid muutuvad liiga palju. Keemiliste transformatsioonide normaalne järjestus on häiritud ensüümide puudumise tõttu.

VDKN on ebasoodsamas olukorras:

  • 11-p-hüdroksülaas;
  • 21-hüdroksülaas;
  • 3-p-dehüdrogenaas;
  • 17-a-hüdroksülaas;
  • 18-hüdroksülaas;
  • pregnenolone süntetaas jne

Kaasasündinud kortikaalse düsfunktsiooni klassifikatsioon

Ensüümsüsteemide defekt edastatakse retsessiivsete geenide kaudu. Mõnel juhul tekib haigus sporaadilise mutatsiooni (esimest korda perekonnas) tagajärjel. Neerupealise koorega kaasasündinud düsfunktsioon kõige sagedasem vorm on 21-hüdroksülaasi vaegus (peaaegu 90% kõigist patsientidest). Neonataalse sõeluuringus maailmas on see patoloogia esinenud sagedusega 1 juhtum 14000 vastsündinu kohta.

Emakasisese arengu faasis registreeritakse muutusi normaalse kortikosteroidi kaasasündinud düsfunktsiooniga neerupealise steroidide normaalses biosünteesis. Patoloogia struktuur sõltub ensüümide spetsiifilisest defektist.

Selles on 4 põhivormi:

  • lihtne (virilizing);
  • kadu;
  • hüpertensioon;
  • mitte-klassikaline.

Lihtsad, soola kaotanud, hüpertoonilised vormid on klassikaline. Need neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioonid on üsna tõsised. Mis tahes ülalnimetatud vormidega vastsündinud tüdrukul on väliseid suguelundeid (biseksuaalne struktuur) ebaregulaarne struktuur. Poistel on genitaalid välja töötatud vastavalt normile.

Soolakadude vorm ilmneb ka mineraalkoortikoidsete puuduste (dehüdratsioon, elektrolüütide kaotus). Hüpertooniline vorm avaldub naatriumi kontsentratsiooni tõusust kehas, vedelikupeetust ja kõrgsurvet.

Neerukahjustuse mitteklassikaline kaasasündinud düsfunktsioon on haiguse kerge vorm. See on palju tavalisem maailmas (0,01-0,3%). Sellisel juhul on kõik patoloogia sümptomid kerged. Mõnikord on täiskasvanueas esmakordselt leitud koorekeses mitte-klassikaline kaasasündinud düsfunktsioon. Tavaliselt tuvastatakse viljatuse, akne või hirsutismi ravimisel naistel ensüümide defekt.

Mitteklassikaline vorm VDKN ja rasedus

40% -l naistel, kellel on klassikalise haiguse vormid, leidub polütsüstilisi munasarju. Selline muundumine takistab normaalse ovulatsioonitsükli moodustumist. Polütsüstiline vähendab raseduse tõenäosust.

Olenevalt sellest, kas ravi on vajalik, sõltub uuringu heaolu ja tulemustest. Enamik haigusjuhtumiga patsientidest ei vaja hormoonravi. Kui aga ravi on endiselt vajalik, siis määratakse steroidide minimaalsed annused, mis pärsivad ülemäärast androgeeni sünteesi. Esimest korda saab ravi täpselt raseduse planeerimise ajal valida.

Mitteklassikalises vormis on viljatusravi prognoos positiivne.

Kas lapse koore kaasasündinud defitsiit sõltub abikaasa geenidest? Soovitav on eelnevalt konsulteerida geneetikuga.

  • 25% - kui mõlemad vanemad on defektse geeni kandjad;
  • 50% - kui ema on haige ja isa on vedaja.

Kui ema on haige ja isa on tervislik, siis on kõik lapsed defektse geeni kandjad.

Neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon: haiguse vormid, põhjused, ravi ja prognoos

Adrenogenitaalsündroom on rühma pärilik ensümipathy, mis tekib kortikosteroidide sünteesi probleemide taustal. Neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon (VDCN) avaldab kehale negatiivset mõju.

Nagu laps kasvab ja areneb, muutub kliiniline pilt silmatorkavamaks, ilmnevad psühhosotsiaalse kohanemise probleemid. Artiklis kirjeldatakse põhjuseid, päriliku haiguse iseloomulikke tunnuseid, diagnoosi ja ravimeetodeid.

VDKN vormid

Adrenogenitaalsündroom - patoloogia, mis esineb kortikosteroidide vales sünteesis.

Enamikul juhtudest (kuni 90%) ilmnevad negatiivsed sümptomid 21-hüdroksülaasi ebapiisava tootmise taustal.

Neerupealiste koorega glomerulid sisaldavad ensüümi suurt kontsentratsiooni.

Ilma olulise aine piisava toodanguta on hormoonide optimaalne süntees võimatu: kortisool, aldosteroon.

Autosoomide retsessiivsed geneetilised häired põhjustavad poistel ja tüdrukutel välise suguorgani kuju ja suuruse muutust.

Hooldava ravi puudumisel tekivad reproduktiivsuse häired.

Negatiivsed protsessid algavad loote arengut varajase perioodi jooksul, patoloogilised muutused toimuvad pärast sünnitust.

Lugege infolehte hüpofüüsi või nn Shihani sündroomi, vaadake linki.

Põhiline hüperbalanss või niinimetatud Sindpo Rom on siin.

Solteri vorm vdn

Kliinilised märkid kortisooli ja aldosterooni puudumise kohta vastsündinutel:

  • dehüdratsioon;
  • adünamiumi suurenemine;
  • loid rindade imemine;
  • liigne pigmentatsioon;
  • oksendamine;
  • metaboolne atsidoos;
  • elektrolüütide taseme halvenemine.

Sümptomid liigse androgeeniga:

  • Emakasisene pseudohemaraaprobleem on luuüdi kujunenud esimestel nädalatel raseduse ajal. Suguelundite masculiniseerumine on erineval määral: mõõdukas kuni hääldatav. Adrenogenitaalsündroomiga sisepõiekorvad ei kannata;
  • Võtme VDKN kaotuse peamised tunnused poistel - munandipinna hüperpigmentatsioon, peenise laienemine. Laste luukoe kasvupiirkonnad on enne normi suletud, täiskasvanud meeste keskmine kasv on madalam;
  • ülekaaluliste androgeenide negatiivsed mõjud tüdrukutele - esmane amenorröa (menstruatsiooni puudumine) koos hüpofüüsi-munasarja süsteemi halva funktsioneerimisega.

Mitteklassikaalne vorm

Lapsepõlves on arstid märkinud, et neerupealiste puudulikkuse tunnused ja välised suguelundid on puudulikud.

Kliinilised manifestatsioonid sõltuvad paljudest teguritest, on haavandi ulatus oluliselt erinev.

Tunnusjärgsete sümptomite puudumine muudab raskeks postpubbertaalse vormi VDKN diagnoosimise.

Enamik naisi õpivad oligomenorröa taustal, hirsutismi, viljatusel, akne rasketel vormidel uurimise käigus tõsise geneetilise häire pärast.

Lihtne viiruslik vorm vdc

  • kahju sündroom ei arene;
  • arstid tuvastavad mõõduka ebaõnnestumise 21-hüdroksülaasi;
  • organism toodab liigset androgeeni. Meestel ja naistel esineb märke, mis sarnanevad maskuliiniseerumise ilmingutega soola kaotanud geneetilise patoloogia kujul.

Põhjused

Negatiivsed muutused arenevad, rikkudes neerupealiste hormoonide sünteesi.

Adrenohüptilise sündroomi põhjustab 21-hüdroksülaasi ja teiste ensüümide ebapiisav tootmine.

Neerupealiste koore düsfunktsioon

GCS-i puudulikkus, androgeeni liigne - endokriinsete häirete põhjused.

Kortikosteroidide süntees, mis ületab või langeb normaalselt, kutsub esile maskuliiniseerumise märke, probleeme lapse ülesehitamise ja kandmise võimega.

Sümptomid

VDKN manifestatsioonid sõltuvad haiguse vormist.

Üksiku ja lihtsa virilise kujul on negatiivsed sümptomid varajases eas märgatavad, poistel ja tüdrukutel on täheldatud liigset masculiniseerumist.

Mitteklassikaalse patoloogia vormi iseloomulik tunnus on suguelundite struktuuri muutuste puudumine, keha sünteesib ebapiisava koguse kortikosteroide.

Hormoonide puudulikkuse tagajärg on polütsüstiline munasarja, mõõdukad hirsutismi ilmingud, reproduktiivfunktsiooni häired.

11-hüdroksülaasi arteriaalse hüpertensiooni defitsiidiga tekib deoksükortiko-sterooni akumuleerumise taust, ilmnevad maskuliniseerumise ja virilisatsiooni nähud.

Diagnoos ja ravi vdn

Kui vastsündinutel avastatakse genitaalide ebanormaalne struktuur, teostavad arstid soo kromatiini määramiseks laboratoorsed uuringud. Oluline on uurida karüotüüpi.

Marker VDKN-17-OH-progesteroon. Adrenogenitaalsündroomi korral ületab hormoonide tase mitu korda. Uuring pakub suuremat teavet lapse elu teisel või viiendal päeval.

Analüüsides esineb sageli naatriumi, kaaliumi ja kloori madalat taset.

Soolade kaotus rikub vee-elektrolüütide tasakaalu, tekitab lihaste nõrkust, südamelihase katkemist, krampe, suurenenud rõhku.

Oluline on eristada VDCNi tõelise ja vale mehega hermaphroditismi. Sel eesmärgil on ette nähtud 17-OH-progesterooni koguse veres kariotsing ja selgitus. Kui lisaks esineb ka hüperkaleemiat, siis arstid kahtlustavad püloorse stenoosi tekkimist.

VDCN-ravi

Ensüümide tootmisel esinev defekt on pärilik patoloogia, protsesside mõju on võimatu. Sel põhjusel vajab kogu elu teraapiat, mille eesmärk on hoida hormoonide normatiivi neerupealiste talitluse häirete korral.

  • koos päriliku patoloogia viiruse ja soola kaotamisega, määratakse igapäevaselt hüdrokortisoon või prednisoloon. Igapäevane kiirus katkeb teatud viisil: üks kolmandik hommikul, kaks kolmandikku annusest enne magamaminekut. Pillide optimaalne režiim võimaldab teil ACTH-i maksimaalselt supresseerida;
  • Mineralokortikoid Fludrokortisoon - efektiivne ravim neerupealiste puudulikkuse raviks. Kompositsioon on ette nähtud soola kaotanud kaasasündinud patoloogia kujul;
  • Mitteklassikalises vormis soovitab endokrinoloog ravi akne vabanemiseks ja kehahoolitsuse suurendamiseks: antiandrogeenide võtmine suukaudsete kontratseptiivide osana. Menstruaaltsükli tõrgete korral reproduktiivse funktsiooni kahjustus nõuab hormonaalset korrektsiooni. ACTH taseme vähendamiseks tuleb määrata kortikosteroide: prednisooni või deksametasooni. Meespatsientide ravi klassikalise geneetilise patoloogia vormiga ei ole läbi viidud;
  • hirsutismiga (ülemäärane juukselisus), epileerimine toimub tänapäevaste meetoditega, sõltuvalt juuste kasvu tsoonist;
  • Poiste ja tüdrukute kirurgiline korrigeerimine vdn-ga - tegelikult on see suguelundite plastik - meetod, mis võimaldab parandada erinevaid defekte. Kirurgiline ravi viiakse läbi kliitori suurenemisega ja genitaalipiirkonna täieliku maskuliinisega 4-6 aasta vanuselt.

Isegi VDKNi kahjuliku vormi väljatöötamisel võib naine kannatada ja sünnitada terve lapse, tingimusel et õigeaegne hormonaalne korrektsioon on ühendatud operatsiooniga, et kõrvaldada suguelundite defekte.

Vaadake hüperaldoosi stereitsiini põhjuseid, sümptomeid ja diagnoosi.

Prognoos

VDKNi lapsi jälgivad mitmed spetsialistid: endokrinoloog, terapeut, psühholoog. Tähtis on vähendada neerupealiste puudulikkuse kriise: vastavalt tunnistusele on arst määranud suuremad glükokortikosteroidide annused.

Hormoonide optimaalse annuse valimisel on võimalik vältida naiste arvu maskuliiniseerumist naistel ja lühikest kasvu meestel. Probleemid psühhosotsiaalse kohanemisega nõuavad lisaks psühholoogile ka ravimiteraapiat.

Hilinenud diagnoos põhjustab suguelundite struktuuri tõsiseid ebaühtlusi. Kirurgiline ravi (suguelundite plastiline kirurgia) parandab puudusi.

Neerupealiste koorega kaasasündinud funktsioonihäirete tuvastamisel tuleb tähelepanu pöörata lapse tervisele ja arengule. Varajane diagnoosimine on võti õigeaegse ravi alustamiseks endokriinsete häirete korrigeerimiseks, ülemäärase maskuliiniseerumise nähtude kõrvaldamiseks. Nõuetekohase toetava ravi korral väheneb reproduktsioonifunktsiooni probleemide oht, esineb vähem tugev hirsutismi ja akne.

Neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon

Neerupealise koorega kaasasündinud düsfunktsioon on pärilike haiguste kogu rühm, mis on tingitud neerupealise koorega hormooni kortisooli tootmises osalevate transpordivalkude ühendite defekti olemasolust. Neerupealiste sekreteeritud hormoonid on seotud keha kasvu ja arenguga. Vastasel korral nimetatakse seda patoloogiat adrenogenitaalsündroomiks või neerupealise koorega hüperplaasiaks. Selle rühma haigused on seotud ühise arenguhäire mehhanismiga, mis on seotud kortisooli sünteesi vähenemisega, mille tagajärjel suureneb adrenokortikotroopse hormooni sekretsioon, mille tagajärjel suureneb neerupealise koorega kolju paksenemine.

Neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon on pärilik patoloogia ja haiguste esinemissagedus poistel ja tüdrukutel on sama. Neerupealise koorega kaasasündinud düsfunktsioon on kuuest kliinilisest variandist, millest enamus on ebasoovitav, mis seletab selle patoloogiaga vastsündinute suurt suremust.

Meditsiinilise statistika järgi on enamus juhtudest (ligikaudu 90%) kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia põhjustatud 21-hüdroksülaasi valgu defektist. Selle haigusvormi levimus korreleerub rahvuse järgi. Näiteks valgest rassist esineb haigus ühes imiku kohta 14 000 vastsündinu kohta ja eskimoos 1 juht 280 last.

Tänapäeval lahendatakse selle patoloogia diagnoosimise probleem enamikus maailma arenenud riikides 21-hüdroksülaas-valgufitsiidi neonataalse skriiningu läbiviimisega, mis põhineb vastsündinute kreenist võetud 17-hüdroksüprogesterooni taseme määramisel. See uuring viiakse läbi eesmärgiga võimalikult varakult tuvastada neerupealise koorega kaasasündinud düsfunktsiooni, mis võimaldab alustada hormoonasendusravi alustamist enne neerupealiste puudulikkuse sümptomeid.

Tegurid, mis suurendavad neerupealise koorega kaasasündinud düsfunktsiooni tekkimise riski, hõlmavad selle patoloogia esinemist ühes vanemas või vanematel, kes kannavad neerupealise koorega kortisooli sünteesiks vajalike transpordivalkude defekti. Kui mõlemal vanemal on selline geen, on veerand juhtudel lapse patoloogiline oht.

Neerupealiste koorega kaasasündinud funktsioonihäire arengu mehhanism

Transpordvalkude geneetilise rikkumise tulemusena väheneb kortisooli ja aldosterooni produktsioon neerupealise koorega, mis põhjustab neerupealiste puudulikkust, mis omakorda suurendab adrenokortikotroopse hormooni tootmist neoplaaside reguleerimise teel esineva hüpofüüsi poolt. Adrenokortikotroopsete hormoonide hüpersekretsioon aitab kaasa neerupealiste hüperplaasia tekkele ja suurendab meessuguhormoonide tootmist - androgeene. Androgeenide kontsentratsiooni suurenemine põhjustab hüperandrogeensust, mis väljendub kliiniliselt suguelundite muutustes ja juuste liigsel kasvul näol ja kehal.

Kaasasündinud neerupealiste funktsioonihäire sümptomid

Enne 21-hüdroksülaasi defekt põhjustatud neerupealiste koorega kaasasündinud defitsiidi kliiniline pilt sõltub selle raskusest ja avaldub kolmes vormis:

- lihtne virilivorm;

Kaasasündinud neerupealiste koore düsfunktsioon on soola kaotus kõige sagedasem (esineb kolmes neljast) ja areneb täieliku 21-hüdroksülaasi valgu blokaadi tõttu, mis halvendab glükokortikoide ja mineralokortikoide, sealhulgas kortisooli ja aldosterooni tootmist. Sünnitusjärgse perioodi alguses tekib neerupealiste koorega kaasasündinud defitsiit peaaegu kohe pärast sündi koos neerupealiste puudulikkuse sümptomitega ja androgeenide liig.

Uuesti tüdrukute naised kannatavad naiste hermaphroditismi all, mis väljendub meessugu tüüpi suguelundite kujunemises, nimelt kliitori suurenemises, peenise sarnasuses peenise sarnasusega ja labiae, nagu munandite vahel. Samal ajal ei muuda sisemised suguelundid oma anatoomilist kuju. Kuid androgeenide tõttu on ravimeetmete puudumisel tüdrukud menstruatsiooni.

Uutele poistele ilmneb neerupealiste koorega kaasasündinud funktsioonihäire, mis on peenise suuruse ja munandite tõhustatud pigmentatsiooni kujul, mille tagajärjel muutub värv tumedamaks. Kui te ei teosta hüperandrogeensuse õigeaegset korrigeerimist, on haigus kiire areng, mis viib luude kasvupiirkondade kiirele sulgemisele, nii et lapsed jäävad vaigistuma. Lisaks sellele on 2-3-aastastel poistel hääle varane koorimine, lihaste liigne areng ja juuksekasvu kõhupiirkonnas.

Kortisooli ja aldosterooni vähenenud kontsentratsioon neerupealiste koorega kaasasündinud häirete korral põhjustab neerupealiste puudulikkust, mis ilmneb kliiniliselt viletsa imemise, oksendamise, dehüdratsiooni, vähenenud aktiivsuse ja naha tumendamise näol.

21-hüdroksülaasi ensümaatilise aktiivsuse osaline säilitamine areneb sageli neerupealise koorega kaasasündinud funktsiooni häireteks, seetõttu ei täheldata neerupealiste puudulikkuse sümptomeid ja suguelundite muutumine sarnane üksikute vormidega.

Neerupealise koorega kaasasündinud funktsioonihäire postpuberatiivne vorm areneb koos 21-hüdroksülaasi ensüümi väikese defektina, mis põhjustab kortisooli ja aldosterooni taseme mõõdukat langust ja adrenokortikotroopse hormooni kontsentratsiooni kerget suurenemist. Just see on asjaolu, et beebidel puuduvad neerupealiste puudulikkuse sümptomid ja väliste suguelundite struktuuri rikkumine. Haigust saab avastada patsientidega, kellel on viljatuse või menstruaaltsükli häire, samuti meeste juuste kasvu ülemäära. Mõnedel juhtudel on ensüümi geneetiline defekt nii vähene, et see ei pruugi kogu elu jooksul kliiniliselt avalduda.

Kaasasündinud ülakardinaalse kortikaalse düsfunktsiooni diagnoosimine

Koos anamneesiandmete analüüsiga, mis võimaldab tuvastada sarnase patoloogia esinemist perekonna ajaloos, objektiivseks uurimiseks, on diagnoosi põhikriteeriumiks laboratoorsete uuringute andmed. 17-hüdroksüprogesterooni (kortisooli lähteaine) ja androgeenide taseme kindlaksmääramine on ensüümi 21-hüdroksülaasi defekti poolt põhjustatud neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon peamine diagnostiline kriteerium.

Neerupealise hormooni puudujääki - aldosterooni - saab tuvastada reniini aktiivsuse taseme mõõtmisega vereplasmas, mille tõus on iseloomulik soola kaotanud patoloogilisele vormile. Lisaks uuritakse vere adrenokortikotroopse hormooni taset, mille kõrged näitajad kinnitavad koos teiste laboratoorsete andmetega neerupealiste koorega kaasasündinud funktsioonihäireid. Kaasaegsed diagnoosimeetodid hõlmavad ka geneetilist analüüsi, et identifitseerida transpordi ensüüme kahjustavat geeni.

Umbes 4-15 päeva pärast lapse sündi ja vastsündinute rinnanäärmes 17-hüdroksüprogesterooni uurimine vastsündinute sõeluuringus võimaldab ennetähtaegselt tuvastada neerupealise koorega kaasasündinud funktsioonihäireid.

Neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon

Patoloogia arengu põhjuseks ja selle mõju puudumisele tuginedes on terapeutilised meetmed kogu eluea jooksul patsiendi hormoonasendusravi hoidmine, eeldades kortisooli puuduse kompenseerimist ja androgeeni tootmise supressiooni neerupealise koorega. Glükokortikoidide annus valitakse individuaalselt, lähtudes patsiendi vanusest ja kogu kehapiirkonnast (keskmine igapäevane säilitusannus on 10-15 mg / m2 keha pinna kohta). Prednisoloon ja deksametasoon, millel on pikaajaline toime, on soodsamad täiskasvanud patsientide jaoks, kuna need põhjustavad lapse kehas soovimatuid kasvupeetappe. Laste puhul peetakse loodusliku glükokortikoidi hüdrokortisooni kasutamist Cortefi tabletides optimaalseks.

Kui reniini aktiivsus vereplasmas suureneb, mis näitab aldosterooni vähenenud taset, on vajalik mineralokortikoidide määramine. Fludrokortisooni kõige sagedasem kasutamine, mille annus tuleks valida reniini aktiivsuse laboratoorsete uuringute andmete alusel ja on umbes 0,05-0,15 mg / päevas. Mõnikord on soolalahuste (naatriumkloriid) kasutuselevõtt vajalik, kui mineralokortikoidi küllastumine tekib.

Selliste neerupealiste koorega kaasasündinud väärarendite vormid, mis ilmnevad androgeenide märgatava rikkumisega, nõuavad alates noorukieas valitud sool põhinevatest suguhormoonide asendusravi määramist suguhormoonidega. Kui haiguse diagnoos viiakse läbi viivitusega ja naissoost suguelundid on välja töötatud vastavalt meessugu tüübile, rakendavad nad kirurgilist sekkumist, mis tähendab välistest suguelunditest plastilist kirurgiat.

Liigne juustepõldus tuleb võidelda erinevate juuste eemaldamise meetoditega. Neerukaharude ülitundlikkusest tingitud mitteklassikaalne vorm nõuab ravi ainult hirsutismi või akne esinemisel, samuti viljakust rikkudes. Sellisel juhul näidatakse naistele suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid (Diane, Jeanine jne).

Haiguse prognoos on otseselt seotud sellega, kuidas õigeaegselt tuvastatakse neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsiooni diagnoos ja kas korrektne skeem valitakse korrektselt.

Uuringute läbiviimine neerupealiste haiguste korral:

Sleptsov Ilya Valerievich
endokrinoloogi kirurg, meditsiiniteaduste doktor, kirurgilise endokrinoloogia kirurgilise professori professor, Euroopa Endokriinsüsteemi Kirurgide Assotsiatsiooni liige

Rebrova Dina Vladimirovna,
Endokrinoloog, meditsiiniteaduste kandidaat.
Lääne-Riikliku Meditsiinitehnikaülikooli nimel I.I.Mechnikovi nimelise akadeemik VG Baranovi nimelise endokrinoloogia osakonna assistent.
Endokrinoloogide Euroopa Ühenduse liige, Endokrinoloogide Ühenduse Peterburi Endokrinoloogide Ühenduse liige.

Fedorov Elisey Alexandrovich,
Kõrgema kvalifikatsiooniklassi endokrinoloog, meditsiinikandidaat, Loode-Endokrinoloogia Keskuse spetsialist. Venemaa üks kõige kogenumad kirurgid, kes tegelevad neerupealistega. Operatsioonid viiakse läbi minimaalselt traumaatilise retroperitoneoskoopilise juurdepääsuga nimmelülide kaudu, ilma sisselõiketa.

- Petrogradi filiaal (Peterburi Kronverksky Ave, 31, 200 meetri kaugusel Gorkovskaya metroojaamast, telefoni salvestamiseks (812) 498-10-30, kella 7.30-20.00, päevas);

- Primorski filiaal (St. Petersburg, Savushkina tänav, 124, hoone 1, 250 m paremale Begovaya metroojaamast, telefoni salvestamiseks (812) 344-0-344 kella 7.00-21.00 tööpäevadel ja kella 7.00-st Nädalavahetustel kell 19.00).

Konsulteerimiseks palun esitage kõik oma küsitluse tulemused.

PATSIENTIDE TÄHELEPANU!

Praegu töötab Loode-Endokrinoloogiakeskus vabade uuringutega neerupealiste kasvajatega patsientidel statsionaarsetes tingimustes. Uuring viiakse läbi CHI-programmi (kohustuslik tervisekindlustus) või SMP-programmi (eriarstiabi) raames. Patsient veedab 3-4 päeva haiglas, mis asub aadressil: Sankt-Peterburg, Fontanka jõe kallas 154, Peterburis. Uurimise käigus selgitatakse diagnoosi ja tehakse otsus selle kohta, kas on olemas neerupealiste kasvaja kirurgiline ravi. Eksam viiakse läbi keskuse endokrinoloogide ja endokrinoloogide järelvalve all.

Vaba haiglaravi registreerimiseks mitteresidentidest patsientidele tuleb saata koopiad dokumentidest (pass: fotode ja põhiandmetega lehekülg, registreerimise leht, kohustusliku ravikindlustuse poliitika, SNILS, olemasolevate uuringute tulemused - üksikasjalik loetelu on toodud allpool) [email protected]

Küsimusi haiglaravi kohta võib küsida endokristrist Maria Vasilyeva Evgenievna telefonil +7 931 2615004 (tööpäevadel 9-17 tundi).

Nõutavate uuringute pakett peaks sisaldama järgmist nimekirja (loetletud uuringute tulemuste puudumisel tuleb need täita igal juhul):

  • Kõhuõõne CT või MRI korral, kui on olemas ainult ultraheliuuring, tuleb ilma kontrastita teostada kõhuõõne skaneerimist, mis näitab neerupealise natiivse natiivse tiheduse olemasolu (vajadusel kirjuta see ese ja näitab seda arstile enne uuringut).

Tuleb määrata järgmised laboriparameetrid:

  • Diureetikumide tarvitamise korral tuleb aldosterooni, reniini ja vere kaaliumisisaldust kasutada kolme nädala jooksul (katse tehakse hommikul 8 kuni 9 hommikul, enne 15 minutit istumist), pärast nende vereanalüüside võtmist, eelmise ravimi taastamist;
  • Üldiste metanefriinide päevase uriini või vere analüüs;
  • Katses 1 mg deksametasooniga (õhtul kell 23, võttes 2 tableti deksametasooni, määrates kortisooli taseme veres järgmisel hommikul 8... 9 hommikul), analüüsitakse teistest viimastest eraldi.

Loetletud uuringute jaoks haiglasse minna ei pea, neid saab teha elukohas või lähimas laboratooriumis.

Peterburi patsientidel tuleb enne sisekonsultatsioonile sisenemist kliinikusse siseneda (telefoninumber (812) 344-0-344, keskuse Primorski filiaal, aadress: Savushkina 124, telefon 1 (812) ) 498-1030, keskuse Petrogradi filiaal, aadress: Kronverksky pr., 31).

Enneaegne puberteet

Enneaegne puberteet on sündroom, mille puhul teiseste seksuaalomaduste ilmnemist täheldatakse varem kui tavaliselt, nimelt alla 8-aastastel naissoost lastel ja kuni 9-aastastel isastel lastel

Kortikosteroomi

Kortikosteroomi - neerupealise koorega hormonaalselt aktiivne neoplasm, mis väljendub hüperkortisolismi sümptomite (Itsenko-Cushingi sündroom)

Analüüsid Peterburis

Diagnoosimisprotsessi üheks olulisemaks etapiks on laboratoorsete testide läbiviimine. Kõige sagedamini peavad patsiendid läbi viima vereanalüüsi ja uurima uriinianalüüse, kuid laboratoorsed uuringud on sageli muud bioloogilised materjalid.

Endokrinoloogiga konsulteerimine

Loode-Endokrinoloogiakeskuse spetsialistid diagnoosivad ja ravivad endokriinse süsteemi elundeid. Keskuse endokrinoloogid töötavad oma töö põhjal Euroopa Endokrinoloogide Liidu ja Ameerika Kliiniliste Endokrinoloogide Ühingu soovitustega. Kaasaegsed diagnostika- ja teraapiatehnoloogiad pakuvad ravi optimaalset tulemust.

ACTH analüüs

ACTH-analüüsi kasutatakse neerupealiste koore funktsiooni kahjustusega seotud haiguste diagnoosimiseks ja kasvajate kiire eemaldamise järel jälgimiseks.

Konsultatsioon günekoloog-endokrinoloog

Günekoloog-endokrinoloog on üks Loode-Endokrinoloogia Keskuse kõige nõudlikumaid spetsialiste. Sankt-Peterburgi günekoloogi konsultatsioonid on ühed kõige nõudlikumad ning günekoloogi-endokrinoloog on iseäranis konsulteerinud. Enamik haigusi, mis viivad naised günekoloogi konsultatsioonidesse, on endokriinse süsteemi enda probleemid häiritud. Sellepärast peavad paljud endokrinoloogilise keskusega abi otsivad patsiendid nõu günekoloogi-endokrinoloogiga ja mõnel juhul vajavad ka terapeut-endokrinoloog nõu.

Aldosterooni test

Aldosteroon on hormoon, mida toodetakse neerupealiste koorega. Selle põhifunktsiooniks on naatrium- ja kaaliumisoolade reguleerimine veres.

Neerupealiste ultraheli

Neerupealiste ultraheliuuringud - uuring, mille eesmärk on kirjeldada neerupealiste suurust ja sisemist struktuuri. Seda tehakse samaaegselt neeru ultraheliuuringuga

Konsulteerimine uroloog-androloogiga

Androloogia on meditsiinivaldkond, mis uurib mehi, meessoost anatoomiat ja füsioloogiat, mehe suguelundite haigusi ja nende ravi meetodeid. Praegu ei ole androloogia spetsialiseerumine Venemaal, nii et spetsialistid, kes soovivad seda meditsiinivaldkonda õppida, peaksid saama põhihariduse uroloogias, millele järgneb täiendav spetsialiseerumine endokrinoloogias.

Konsulteerimine laste endokrinoloogiga

Väga sageli taotlevad alla 18-aastased patsiendid Lääne-Endokrinoloogiakeskuse spetsialistidega kohtumist. Nende jaoks keskuses töötavad spetsiaarid - laste endokrinoloogid.

Neerupealise koorega kaasasündinud funktsioonihäire harvad vormid

Neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon (CDCA) on üks vastsündinud suguelundite kahjustuse tavalistest põhjustest. Neerupealiste puudulikkuse areng neis lastel on ka süüdi neerupealiste koorega kaasasündinud väärtalitluses. Hea päev, kallis lugeja! Minu nimi on Dilyara Lebedeva, ma olen koolitusega endokrinoloog ja ma olen ka blogi "Hormoonid on normaalsed!" Autor. Kui soovite rohkem teada minust, saate seda teha lehel "Teave autori kohta".

Varasemas artiklis "Kaasasündinud krooniline neeruhaiguste düsfunktsioon (CDCA)" näitasite 21-hüdroksülaasi ensüümi defektiga seotud kõige sagedasema kaasasündinud neerupealise koore düsfunktsiooni. Kui te pole seda veel lugenud, soovitame teil seda lugeda. Ja selles artiklis saate teada VDKNi haruldastest vormidest.

Nagu teate, on see haigus põhjustatud neerupealiste koore hormoonide (kortisool, aldosteroon ja androgeenid) sünteesis osaleva ensüümi defektist. Ükskõik millise geneetiline defekt tekitab mõnel etapil hormoonide sünteesi blokeerimise. Allpool on tabel neerupealiste koore hormoonide biosünteesi kohta koos ensüümide märkimisega.

Erinevate defektidega sümptomid ja manifestatsioonid on erinevad, seega on selle haiguse mitmesugused vormid. Allpool on kõige sagedasemad, kuid siiski haruldased kaasasündinud neerupealise koore düsfunktsioonid.

Neerupealise koorega ja selle haruldaste vormide kaasasündinud düsfunktsioon

Defekt 20,22-desmolaas

See on ensüüm, mis osaleb kõigi neerupealhormoonide sünteesi esimeses reaktsioonis. Peamine substraat kõigi neerupealiste koore hormoonide sünteesiks on kolesterool. Ja esimene reaktsioon on kolesterooli muundamine pregnenolooniks.

Pregnenoloon on kõigi neerupealiste hormoonide prekursor. Seega blokeerib selle ensüümi blokk kõigi neerupealiste hormoonide sünteesi. See on tõsine seisund, mis on enamasti vastuolus eluga. Sellise neerupealiste koorega kaasasündinud funktsioonihäirega lapsed surevad väga varsti.

Seda vormi iseloomustab tõsine neerupealiste puudulikkus ja poiste vähese suguelundite ebanormaalne struktuur. Artiklis "Mis juhtub siis, kui ei ole piisavalt neerupealiste hormoone?" Saate teada neerupealiste puudulikkuse tunnustest. Poistel arenevad genitaalid naiste tüübi järgi ema östrogeeni mõjul, kuna nende endi androgeenide tootmine on blokeeritud.

Sellist seisundit, milles laps kuulub genotüübi järgi meessoost ja naiste suguelundite struktuuri, nimetatakse meeste hermafrodüütideks.

Defekt 3-beeta-ol-dehüdrogenaas

Selle ensüümi puudulikkus viib kortisooli ja aldosterooni sünteesi katkestamiseni väga varases staadiumis. Iseloomulik on soolade kadumise sündroom, mis on seotud aldosterooni puudumisega.

Poistel on seksuaalse eristamise rikkumine kuni peaaegu normaalse naissoost fenotüübi - meeste hermafroditiimsuseni. See on ka sellepärast, et see ensüüm osaleb androgeenide sünteesis munandites.

Kuna ensüümil on defekt, siis sünteesitakse ka munanditel androgeene, nii et ema östrogeeni mõju tõttu tekib see emaste tüüpi.

Haigus on raske, seega on imikute suremuse protsent suur. Kuid samas on haiguse mitteklassika vorm, kui ensüümi aktiivsus ei ole täielikult alla surutud ja tal on võime vähemalt osa oma funktsioonidest täita.

Defekt 17-alfa-hüdroksülaas

Selle defektiga kaasneb neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon nii glükokortikoide kui androgeenide sünteesi vähenemisega, aldosterooni sünteesi intensiivistamine, mis põhjustab hüperaldosteronismi. Ma kirjutasin juba selle haiguse kohta artiklis "Aldosterooni suurenemine põhjustab arteriaalse hüpertensiooni", seega palun lugege seda.

Seetõttu on selle vormi tunnuseks hüpokaleemia ja arteriaalse hüpertensiooni areng varases lapsepõlves. Tüdrukutel on androgeenide puudumise tõttu seksuaalne areng edasi lükkunud. Poistel on meessoost hermafroditism.

Kui neerupealise korteksi kaasasündinud häiret ei tunnustata sünnituse ajal, kasvavad geneetiliselt meessoost sugulased lapsed tüdrukutena, sest nende väliseid genitaale arendab naissoost tüüp, pimedalt lõppev vagina ja munandid jäävad kõhuõõnde või sisseõmbluskanale.

Kuid mõnikord vastsündinutel, kellel on geneetiliselt meeste sugu, leitakse, et suguelunditel on vahepealne struktuur (nii mitte-mees kui ka naissoost). Sel juhul on võimalik harida nii poisid.

Defekt 17.20-lüaas

Selle neerupealiste koorega kaasasündinud funktsioonihäire kujul on ainult androgeenide sünteesi rikkumine. Kortisooli ja aldosterooni süntees jääb normaalseks.

Tüdrukute seas on androgeenide puudumise tõttu seksuaalarengu hilinemine. Poistel on sama kliiniline pilt nagu 17-alfa-hüdroksülaasi defekti puhul.

Defekt 11 beeta-hüdroksülaas

Teine kõige sagedasem neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon pärast 21-hüdroksülaasi defekti. See on 5-8% kõigist neerupealiste koorega kaasasündinud funktsioonihäiretest. Seda leiti ühel 100 000 valge sündinud lapsevanemast.

Selles vormis esineb ka androgeenide ülejääk, nagu ka 21-hüdroksülaasi defekt, mis viib tütarlaste virilisatsioonini ja välise genitaalide meessoost häireteni, samuti hüperandrogeensusele.

Kuid erinevalt 21-hüdroksülaasi defektist on neerupealise koorega kaasasündinud düsfunktsioonil arteriaalne hüpertensioon. Sellel haiguse vormil on mitteklassikalised, kustutatud variandid. See võib olla tingitud ensüümi mittetäielikust blokeerimisest. Selles vormis peamine marker on 11-deoksükortisool, see on tõusnud 11-beeta-hüdroksülaasi defektiga.

18 oksüdaasi defekt

See ensüüm on vajalik ainult aldosterooni sünteesiks. Seega, kui see on defektne, on aldosterooni süntees, mida vähendatakse ja tekib kaotuste sündroom, mis toob kaasa naatriumi ja vee kaotuse ning keha dehüdratsiooni.

Kaasasündinud ülakardinaalse kortikaalse düsfunktsiooni diagnoosimine

Neerupealise koorega kaasasündinud funktsioonihäire diagnoos algab haiglas pärast lapse sündi. Välise suguelundite struktuuriga lapse sünni korral vahepealse tüübi ja munandite puudumise tõttu uuritakse sugukromatiini geneetilise sugu määramiseks tingimata.

Neerupealise koorega kaasasündinud düsfunktsiooni peamistes vormides on 17-hüdroksüprogesteroon ja 11-deoksükortisool.

Nende markerite suureneva taseme puhul võib 21-hüdroksülaasi ja 11-beeta-hüdroksülaasi puuduse tõttu kahtlustada kaasasündinud neerupealise koore düsfunktsiooni.

Samuti on väga tehnoloogiline ja efektiivne meetod mitte ainult suurte hormoonide, vaid ka nende biosünteesi vahesaaduste määramiseks. Seda meetodit nimetatakse suure jõudlusega vedelikkromatograafiaks.

Neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon

Kui tahes, on neerupealise koorega kaasasündinud funktsioonihäire ravimine suunatud hormoonide puuduse kõrvaldamisele ja ülemääraste androgeenide viriliseeriva toimega supresseerimisele tüdrukutes.

See saavutatakse ravimite väljakirjutamise teel glükokortikoide ja mineralokortikoide. Glükokortikoidide toimel vähendatakse androgeenseid toimeid, seeläbi feminiseerumine toimub tüdrukute ja naiste puhul: piimanäärmed arenevad, menstruaaltsükkel taastatakse.

Patsientide ravi jätkub kogu eluaja jooksul. Endokrinoloog jälgib patsiente ja neid regulaarselt uuritakse. Soolise võrdõiguslikkuse probleemide lahendamisel võib osutuda vajalikuks kirurgiline ravi, et kaotada tütarlaste ja naiste suguelundite meeste eripära.

Sooja ja hooldusega endokristoloog Dilyaar Lebedeva

Täiskasvanute neerupealiste koorega kaasasündinud funktsioonihäired

Täiskasvanute neerupealiste koorega kaasasündinud funktsioonihäired

  • Vene Endokrinoloogide Assotsiatsioon

Sisukord

Märksõnad

Neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon (VDCN)

Lühendid

HLA kompleks? Inimese leukotsüütide antigeenid (inimese koe sobivuse geenisüsteem)

Tart? Testiakulaarne neerupealiste tahked kasvajad (moodustumine jääkide munandites

AH? Hüpertensioon

ACTH? Adrenokortikotroopne hormoon

ARP? Plasma reniini aktiivsus

Vdkn? Neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon

GF VDKN? Hüpertooniline vorm VDKN

GIT? Seedetrakt

BMI? Kehamassiindeks

KOK? Kombineeritud suukaudsed kontratseptiivid

HDL? Suure tihedusega lipoproteiinid

nVDKN? Kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia mitteklassikaalne vorm

Valitsusväline organisatsioon? Välised suguelundid

NTG? Glükoositaluvuse halvenemine

OGTT? Suukaudne glükoositaluvuse test

TTO? Kogu kolesterool

CD? Diabeet

Tingimused ja määratlused

Järjestamine - DNA molekulis või aminohapete järjestuse määramine valgumolekulis nukleotiidide jada.

Ühendi heterosügootsus on organismi seisund, kus homoloogsetel kromosoomidel on ühesugune lookus esindatud erinevate mutantsete alleelidega.

Muutmine - pärilike struktuuride muutus (DNA, geen, kromosoom, genoom):

• raami nihkega, mis põhjustab kodeerivate tripletide tavapärase lugemise katkemist (DNA molekuli osade väljajätmine või sisestamine, mille mõõtmed ei ole kolmest alusest mitmekordne); tavaliselt viib valgu aminohappejärjestuse muutuseni;

• splaising - mõjutades splaissikohta ja põhjustades introni sobimatut ekstsisiooni või informatiivselt olulise eksoni järjestuse eemaldamist RNA molekulist;

17 OPG-i neonataalne skriinimine - võimaldab teil diagnoosida 21-hüdroksülaasi puuduse klassikalist vormi. Skriinimise teises etapis (kordusülesandmine) on soovitatav mitme steroidse spektri määramine tandemmassi spektromeetria abil.

Venemaal vastsündinute skriinimine 21-hüdroksülaasi puudulikkus viiakse läbi vastavalt järjekorras Tervishoiuministeerium Venemaa Föderatsioon 22.03.2006 N 185. sõelumine algab sünnitusmajast: iga vastsündinu võtab paar tilka verd lisakatse abil, mis saadetakse spetsialiseerunud laboris uuring. Täiskasvanud väikelastel võetakse verd 4 päeva jooksul ja enneaegsetel imikutel - 7-10 päeva jooksul. OPG 17 erinevad piirväärtused sõltuvalt kehakaalust sündides, mida määratakse iga labori kohta. Andmed skriinimise positiivsete tulemuste kohta edastatakse kliinikusse lapse elukohas, pärast seda võetakse teine ​​vereproov uuesti testimiseks.

Introoplastika - tupe sissepääsu eesriide moodustamine.

1. Lühike teave

1.1 Määratlus

Neerupealise koorega kaasasündinud funktsioonihäired (CDCA) on autosoomsete retsessiivsete haiguste rühma, mida iseloomustab ühe ensüümi või transpordivalkude defekt, mis osalevad kortisooli sünteesis neerupealise koorega.

1.2 Etioloogia ja patogenees

CDCH-de mis tahes vormi arengu põhjuseks on mutatsioonid geenidest, mis vastutavad kortisooli biosünteesi kaasatud ensüümide või transportivate valkude sünteesi eest.

21-hüdroksülaasi puudulikkuse tõttu on VDCH tingitud CYP21 geeni (CYP21A2, CYP21B) mutatsioonist, mis paikneb kromosoomi 6 lühikese käe HLA kompleksis (6p21.3). Suurem osa (75-80%) mutatsioonidest esineb CYP21 geeni ja selle homoloogilise pseudogeeni CYP21P (CYP21A1P, CYP21A) vahel paiknevatel mikrokonversioonidel, samas kui ainult 20-25% on suured mutatsioonid - deletsioonid ja konversioonid, mis põhjustavad raskemaid vorme HSCN-is. Lisaks on haruldasemad sporaadilised mutatsioonid.

Enamikul 21-hüdroksülaasi puudulikkuse juhtudest on täheldatud fenotüübi-genotüübi korrelatsiooni. Nii võivad mutatsioonid, millega kaasneb enam kui 5% ensüümi aktiivsuse säilitamine, põhjustada haiguse mitteklassikalist vormi; peamised deletsioonid ja mutatsioonid, milles ensüümi aktiivsus on vähendatud 0-2% -ni, klassikalistele vormidele. Siiski tuleb meeles pidada, et samad mutatsioonid võivad põhjustada erinevaid fenotüüpseid ilminguid (tabel 1). [1,2,3,4]

Tabel 1. CYG21 geeni kõige sagedasemate mutatsioonide fenotüübiline korrelatsioon erinevates CDCH-de vormides.

Solteri vorm

Virilinna vorm

Mitteklassikaalne vorm

Ühendi heterosügootsete mutatsioonide korral määratakse kliiniline pilt rohkem "lihtsaks" mutatsiooniks. Erinevalt lapsepõlvest täiskasvanutel on mineralokortikoidsete retseptorite tundlikkus mõnevõrra suurem, seetõttu võivad need mutatsioonid, mis lapsepõlves sageli annavad soola kaotanud vormi iseloomustatava kliinilise pildi täiskasvanutel, avalduda lihtsa virilise kujul (tabel 2).

Tabel 2. Erinevate genotüüpide fenotüübilised ilmingud täiskasvanud patsientidel, kellel on 21-hüdroksülaasi vaegus, Vene Föderatsioonis [4].

Muutmine

Haiguse kliinilised tunnused (%)

Hüpertooniline vorm VDKN areneb tingituna geeni CYP11B mutatsioonidest, mis paiknevad kromosoomis 8 (8q21-q22). Inimese kehas on 2 ensüümi isovormi, millel on 93% identsus. 11a-hüdroksülaasitüüp 1 (CYP11B1) toodetakse neerupealiste koore tüvi tsoonis, vastutab kortisooli biosünteesi eest ja seda reguleerib AKTH negatiivse tagasiside mehhanismi kaudu. See on tüübi 11a-hüdroksülaasi tüüp 1 ensüümidepuudulikkus, mis põhjustab HBDC hüpertensiivse vormi tekkimist. Kõige sagedasem mutatsioon CYP11B1 geenis? R448H.

11a-hüdroksülaasi (aldosterooni süntetaasi) teise isovormi isoleeritud defekt ei ole HBDC-le kohaldatav.

Kortisooli sünteesi rikkumine ensüümi 21-hüdroksülaasi puudumise tõttu toob kaasa negatiivse tagasiside mehhanismi, ACTH liigne stimuleerib neerupealiste koore, mis põhjustab selle hüperplaasiat. Samal ajal akumuleerub olemasoleva ensümaatilise ploki tõttu kortikosooli ja androgeenide prekursorid steroidogeneesi teel, mille teed ei ole blokeeritud (joonis 1). [1,2,4]

Joon. 1. VDCH-i patogenees 21-hüdroksülaasi puudulikkuse tõttu.

Kui GF VDKN patogenees on sarnane 21-hüdroksülaasi puudulikkusega. Peamine erinevus seisneb selles, et kui GF-üksus on allpool, häirib see deoksükortiko-sterooni (DOC) muutmist kortikosteroonile. DOC-i ülejääk koos mineralokortikoidi aktiivsusega, mida peetakse VDKN-i vererõhu suurenemise peamiseks põhjuseks (joonis 2). Arutletakse ka DOC-i 18-hüdroksüül- ja 19-oksometaboliidi võimalikku rolli, millel on ka mineralokortikoidseid omadusi.

Joon. 2. VDCH-i patogenees 11a-hüdroksülaasi puuduse tõttu.

1.3 Epidemioloogia

21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaliste vormide esinemissagedus on maailmas 1:10 000 kuni 1: 20 000 vastsündinu. Vene Föderatsiooni vastsündinute skriinimise järgi on levimus 1: 9500. PIDH-i mitteklassikaalne vorm on sagedamini -0,1-0,2% ja mõnel isoleeritud rahvusel, kellel on tihedalt seotud lähedaste abielude osakaal (nt Ashkenazi juudid), võib levimus olla kuni 1-2% [3].

Teiseks on hüpertooniline vorm VDKN (GF VDKN) - 11a-hüdroksülaasi defitsiit, mis kirjanduste järgi esineb ligikaudu ühel 100 000 vastsündinu ja Maroko juutide seas - 1 5000-7000 vastsündinu kohta. Venemaal ei ole GF VDKN levimust uuritud.

Ülejäänud vorme kirjeldatakse ainult individuaalsete kliiniliste vaatluste vormis ja neid ei kohaldata kliiniliste juhendite väljatöötamiseks.

1.4 kodeerimine ICD-10-s

Adreno-gentgitaalsed häired (E25):

E25.0 - ensüümipuudusega kaasasündinud adrenogenitaalsed häired;

E25.8 Muud adrenogenitaalsed häired;

E25.9 Täpsustamata adrenogenitaalsed häired.

1.5 Klassifikatsioon VDKN

Praegu on kirjeldatud 7 vormi VDKN:

  • neerupealise koore lipoidi hüperplaasia (StAR-proteriini vaegus);
  • 20,22-desmolaasi puudus;
  • 17a-hüdroksülaas / 17,20-lüaasi puudus;
  • 3p-hüdroksüsteroidi dehüdrogenaasi defitsiit;
  • 21-hüdroksülaasi puudus;
  • 11a-hüdroksülaasi puudus;
  • oksüdoreduktaasi puudus.

Kõige tavalisem VDKN-i vorm, mis esineb enam kui 90% juhtudest, on tingitud ensüümi 21-hüdroksülaasi puudusest. Omakorda on VDCH 21-hüdroksülaasi puuduse tõttu jagatud mitteklassikaalseks ja klassikaliseks (virilise ja solteriseerivaks) vormiks.

2. Diagnostika

2.1 Kaebused ja ajalugu

Patsiendi kaebused määratakse 21-hüdroksülaasi vaeguse kliinilise pildina. See koosneb kahest põhikomponendist: neerupealiste puudulikkus, mis tuleneb kortisooli ja aldosterooni sünteesi puudusest, ja hüperindrogeensus, mis on tingitud blokeeritud sugu steroidide liigsest tootmisest. Sõltuvalt ensüümi 21-hüdroksülaasi aktiivsuse säilitamise tasemest eristatakse kahte VDCH klassikalist vormi: jootmist ja viiruslikku.

Soola kaotava vormi korral esineb nii mineralokortikoidide kui ka glükokortikoide puudus. Veelgi enam, viimase puudumine hüvitise puudumisel põhjustab surmava seisundi tekkimist - soola kaotanud kriis, mille põhjuseks on neerupealiste tuberkuloosides naatriumisisalduse vähenemine, vereringe vähenemine, vererõhu langus ja väljendunud dehüdratsiooni tekkimine. Solteri kriisid esinevad kõige enam lapsepõlves, nende sagedus väheneb koos vanusega, kuid stressiolukordades, näiteks operatsioonide ajal, vigastuste, kaasuvate haiguste korral võivad nad raskendada haiguse kulgu täiskasvanutel.

Viriliini vormis on täheldatud ainult kortisooli puudust, mis raviks, kui seda ravimata, avaldub lihaste nõrkus, väsimus, naha tumendamine hüperandrogeensuse sümptomite taustal.

2.2. Füüsiline kontroll

21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikalise kujuga naistel esineb hüperandrogeensuse sümptomeid tavaliselt välja ja kui neid ravimata, ilmnevad nad välistest suguelunditest, amenorröadest, raske alopeetsia ja hirsutismi virilisatsioonist. CELV-de määramata diagnoosimisel esineb naissoost karüotüübiga patsientidel meessoost fenotüüp. Meestel on neerupealiste hüperandrogeensuse nähud vähemal määral kui lapsepõlves, nagu akne ja viljatus.

Patsientidel on sageli vähene lõplik kasv, mis võib olla tingitud nii ebapiisavast (androgeenide liigse koostise tõttu) kui ka ülemäärase (tänu glükokortikoidide liigsele liigutusele) ravile lapsepõlves.

VDKN-i mitteklassikalises vormis ei kaasne neerupealiste puudulikkuse tunnuseid ja see tundub üsna hilja - tavaliselt pärast puberteeti. Meestel ei ole seda haigust peaaegu kunagi diagnoositud ja see ei nõua ravi iseloomulike tunnuste puudumise tõttu. Naistel esinevad mõõduka hüperandrogenismi tunnused: akne, hirsutism, alopeetsia; sageli täheldatud menstruaaltsükli häireid, viljatust ja raseduse katkemist.

Patsientidel, kellel on 11a-hüdroksülaasi puudus, nagu ka 21-hüdroksülaasi virilivormil, tekivad kliinilised tunnused, mis on seotud androgeenide ja kortisooli defitsiidi liigse toimega. Seetõttu on lapsepõlves patsientidel sageli ekslikult diagnoositud 21-hüdroksülaasi vaegus, eriti kuna 17-OH-progesterooni (17OHP) tase on tavaliselt neil kõrgem, nagu virili vormis. Hüpertensiivne vorm on kahtlustatav kõrge vererõhu korral glükokortikoidravi saavatel patsientidel, kui puuduvad üleannustamisest tingitud ravimeetodid. AH, mis esineb 2/3-l 11-a-hüdroksülaasi puudulikkusega patsientidel, hakkab ilmnema erinevates vanustes, sagedamini lapseeas, võib olla nii mõõdukas kui ka raske koos tüsistuste tekkimisega: vasaku vatsakese hüpertroofia, retinopaatia ja makrovaskulaarsete komplikatsioonidega.

2.3 Laboratoorsed diagnoosid

21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaliste vormide diagnoosimine

  • 21-hüdroksülaasipuuduse klassikaliste vormide tuvastamise peamise meetodina on soovitatav viia vastsündinute skriinimine läbi.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 1)

Märkused: Kuna VDKN on geneetiline, potentsiaalselt surmav ja selle haiguse selge diagnostiline marker, peetakse vastsündinute skriinimist parimaks viisiks VDKH tuvastamiseks kogu maailmas. Alates 2006. aasta keskpaigast viidi see sisse Venemaal, mis võimaldab teha diagnoosi ja alustada ravi varases lapsepõlves. Seetõttu ei ole klassikaliste vormide diagnoos täiskasvanueas tavaliselt enam vaja. Kuid mõnikord haigust ei diagnoosita õigel ajal ja diagnoosimine on vajalik vanemas eas. Tavaliselt esineb see olukord täiskasvanutel koos passi ja geneetiliste lahknevate või pikaajalise raske virilisatsiooniga.

  • Juhtudel, kui on vaja teha diagnoos hilisemas eas, on soovitatav kasutada seerumi 17ONP taset varahommikul kui peamist diagnostilist markerit.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 1)

Kommentaarid: 21-hüdroksülaasi puudulikkuse diagnoos põhineb otseselt ensüümi ploki kohal paikneva kortisooli eellase 17OHP määramisel. Klassikalises vormis on selle tase tavaliselt oluliselt ületatud - üle 300 nmol / l või üle 100 ng / ml. [5,6,7] Lisaks on testosterooni, androsteendiini ja teiste soosteroidi eelkäijate kohta märkimisväärselt suurenenud. Selliste näitajatega on diagnoos väljaspool kahtlust, täiendavat kinnitust ei nõuta.

Diagnoosi lõplikuks täpsustamiseks ja patsientide geneetilise nõustamise eesmärgil kasutatakse 21-hüdroksülaasi geeni CYP21 mutatsioonide esinemise geneetilisi uuringuid. VDKNi genotüpiseerimine peaks toimuma sertifitseeritud laborites, kus teostatud analüüsid on piisava kvaliteediga kontrollitud ja kus CYP21 geenide järjestamist saab läbi viia, kui kõige sagedasemate mutatsioonide sõelumine ei ole informatiivne.

21-hüdroksülaasi mitte-klassikalise vormi diagnoosimine

  • Soovitatav on diagnoosida NBHDD naistel, kellel on hirsutismi, alopeetsia, akne, menstruaaltsükli häired, viljatus ja / või harjumuspärane raseduse katkemine.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: Diagnoos mitteklassikaline kujul VDKN on sagedasem probleem ja rutiinselt tekkinud tava Endokrinoloogide ja sünnitusabiarste, sest kliinilised ilmingud on selle haiguse korral sarnane polütsüstiliste munasarjade sündroom. Selle haigusega on kõige sagedamini läbi viidud diferentsiaaldiagnostika nVDKN. [8,9,10]

  • Soovitatav on diagnoosida nVDCN-i vastavalt homoloogilisele 17ONR-i tulemusele vere seerumi varases follikulaarses faasis, siis vajadusel diagnoosi saab kinnitada stimuleeriva testiga tetrakosaktiidiga. Vene Föderatsioonis, võttes arvesse lühiajaliste tetrakoksaktiinide registreeritud ravimite puudumist, on võimalik testida tetrakosaktiidi depooga.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 1)

  • Ei ole soovitatav uurida dihüdrotestosterooni, androsteendiooli glükoroniidi, 17 natiivse ketosteriidi taset nVDCN diagnoosimiseks. [1,2]

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 1)

Kommentaarid: Mitteklassikaalse vormi diagnoosimiseks viiakse 17ONR-i vereproovid läbi tsükli follikulaarses faasis hommikul (hiljemalt 5-7 päeva), amenorröaga - mis tahes päeval rangelt raseduse vältel. Väärtused, mis on väiksemad kui 6 nmol / l või alla 2 ng / ml, peetakse normaalseks, nVDCN-i praktiliselt ei leidu allpool nimetatud taset. Tuleb meeles pidada, et erinevad laborid annavad võrdlusväärtused tavaliselt erinevad ja võivad olla mitteklassikalise CGDC diagnoosimise jaoks määratletud "lõikamispunktid" oluliselt madalamad. Kui basaalhüdrofenooli 17OHP väärtused ületavad 30 nmol / l või 10 ng / ml, peetakse CDCH diagnoosiks kinnitust ja täiendavat diagnoosimist ei nõuta. 17ONR temperatuuril piiri väärtused (6-30 nmol / l või 2,10 ng / ml - niinimetatud "halli tsooni") tuvastasime vähemalt kahekordse määramise, on vaja läbi viia täiendav stimuleeriv test tetrakozaktidom - sünteetilised ACTH analoogi, mis on kullastandardist Diagnoosimise VDKN kogu maailmas.

Protokoll testide tegemise kohta lühiaktiivse tetrakoksaktidega:

- algselt uuriti 17HON-i basaaltaset tsükli varases follikulaarses faasis hommikul

- 250 μg tetracosaktiidi manustatakse pärast vere kogumist intravenoosselt või intramuskulaarselt.

- 30 ja 60 minuti pärast uuritakse 17HPP ja kortisooli tasemeid

Tavaliselt ei tohiks 17HPP tase stimuleerimisel ületada 30 nmol / l, kortisooli tase peaks olema üle 500 nmol / l. Tase 17OHP ületab üle 30 nmol / l, mis näitab mitte-klassikalise vormi VKN kasuks.

Kahjuks ei ole praegu Vene Föderatsioonis registreeritud lühitoimelisi tetrakoksaktiid preparaate, mistõttu on võimatu testi teha oma üldtunnustatud versioonis. Pikaajalisel kujul on registreeritud ravim - tetrakosaktiid depot, allpool on testi kohandatud versioon.

Katse protokoll tetracosaktiidi depooga:

- algselt uuriti 17HON-i basaaltaset tsükli varases follikulaarses faasis hommikul

- Pärast vere kogumist süstitakse sügavalt intramuskulaarselt 1 mg tetracosaktiidi depoo.

- 12 ja / või 24 tunni järel kontrollitakse 17ONP ja kortisooli taset

Kuna seda valimi versiooni maailmas ei kasutata, ei arendata selle jaoks oma kriteeriume tulemuste hindamiseks ning Vene Föderatsiooni autorite andmed erinevad oluliselt. Seepärast tehakse ettepanek ekstraktida lühikesest proovist diagnostilisi kriteeriume ja neid hinnata sarnaselt lühikese tetrakosaktiidiga testiga.

Mitteklassitsistliku VDKN-i diagnoosimise algoritm on toodud tabelis. 3

Tabel 3. Diagnoos VDKN 21-hüdroksülaasi puuduse tõttu

Alusaste 17 ONR

Täiendavat diagnostikat ei nõuta.

Tetracosactide test on näidatud.

Täiendavat diagnostikat ei nõuta.

Patoloogia ei leitud

Mitteklassikaline VDKN

  • 17OHP määramise positiivsete või kahtlaste tulemuste või tetracosaktiidiga testi korral ning geneetilise nõustamise eesmärgil on soovitatav ka genotüpiseerimine.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: Juhtudel, kui stimuleerimiskatse tetrakoksaktidega on võimatu või kui sellel on küsitavaid tulemusi, on diagnoosi viimane staadium geneetiline uuring 21-hüdroksülaasi geeni CYP21 mutatsiooni esinemise kohta.

Tulemuste tõlgendamisel tuleb arvestada mitme teguriga. Esiteks, mõned Vene Föderatsiooni laborid diagnoosivad ainult 21-hüdroksülaasi klassikaliste vormide jaoks iseloomulikke 2-3 kõige suuremat mutatsiooni. Seepärast tuleb enne uuringu saatmist selgitada, kas uuritakse mitte-klassikalise vormi spetsiifilisi punktmutatsioone (vt tabel 1). Teiseks VDKN on autosoomne retsessiivne haigus, seega on vaja diagnoosi kinnitamiseks, selgus, et samal ajal 2 määrab positsiooni mutatsioon geenis (selleks võib olla homosügootne mutatsiooni või kahest erinevast mutatsioonid heterosügootne seisund). Kui tuvastatakse ainult üks heterosügootne mutatsioon, peetakse inimest tervena heterosügootseks kanduriks ja ravi ei ole vajalik.

11a-hüdroksülaasi puudulikkuse diagnoosimine

  • Diagnoos GF VDKN on soovitatav manustada seerumis 11-deoksükortisooli tasemega VDCH ebatüüpilise käigu või hüpertensiooni ilmnemisega patsientidel.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: GF VDKN diagnoosimise peamine marker on 11-deoksükortisooli määratlus? ensümaatilise ploki kohal asuv kortisooli peamine prekursor, mis haiguse klassikalises variandis ületab normi rohkem kui 5-10 korda. Kuid tavapärases praktikas saab seda teha ainult multi-steroidse analüüsi läbiviimise käigus. Seetõttu kahtlustatakse GF VDKN, nagu kaalium ja plasma reniini aktiivsust madal (ATM) on saanud mineralokortikoidne narkootikume (MC) või üledoosi glükokortikoidi narkootikume (HA), kusjuures vererõhu tõus patsientidel, kellel on eelnevalt diagnoositud virilnoe haiguse vormi, samuti tüüpiliste mutatsioonide puudumisel CYP21 geenis tuleb patsienti saata spetsialiseeritud keskustesse, et selgitada välja ravi diagnoos ja valik.

Väga harva uuritakse CYP11B1 geeni mutatsioone, mistõttu Venemaal saab geneetilist diagnoosimist teostada ainult geenide järjestuse abil. Mõnedes riikides (näiteks Iisraelis) kasutatakse ühe kõige sagedasema mutatsiooni - tema R448H - uuringut tavapärases praktikas.

Kirjandus kirjeldab 11a-hüdroksülaasi puudulikkuse mitte-klassikaliste vormide juhtumeid. Kliinilises pildis domineerivad naiste hüperandrogeensuse ja menstruaaltsükli häired, samal ajal kui hüpertensioon selle haiguse vormis ei ole või on ebaoluline. 11-11 p-hüdroksülaasi mitte-klassikalise vormi diagnoosimiseks võib tugineda 11-deoksükortisooli suurenemisele tandemmassi spektromeetrias.

2.4 Instrumentaalne diagnostika

  • Soovitatav on kasutada selliseid instrumentide diagnostika meetodeid nagu ultraheli, CT, densitomeetria, endoskoopia, et hinnata haiguse komplikatsioone ja GCSi pikaajalist asendusravi.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: VDKN-iga täiskasvanud patsientide instrumenteeritud diagnostika on suunatud sekundaarsete moodustumiste kindlakstegemiseks neerupealistes, eriti ajaloos pikaajalise dekompensatsiooni episoodide puhul (ultraheli, neerupealise CT). Vajalikeks etappideks on reproduktiivse süsteemi seisundi hindamine, kasutatud sõeluuringute meetodid - vaagnaelundite ultraheli naistel ja meeste munandid. Patsiendi esmakordse ravi korral viiakse läbi luu mineraalse tiheduse seisundi instrumentaalne hindamine (densitomeetriliselt tuleks teha vähemalt 2 sektsiooni - selgroosa, reieluukaela). On oluline meeles pidada patsiendi seedetrakti seisundi seisundi jälgimise tähtsust - kõhuorganite ultraheli, endoskoopiat, sest patsiendid on eluaegset ravi glükokortikosteroididega. Lisateavet VDKN-i instrumentaalse diagnostika kohta leiate peatükist "Ambulatoorsed vaatlused".

3. Ravi

3.1 Konservatiivne ravi

21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaliste vormidega patsientide ravi

  • Soovitatav on ravida täiskasvanud patsiente klassikaliste VDKN-dega koos hüdrokortisooniga või pika toimeajaga GK-ga.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 1)

Kommentaarid: Klassikaliste vormide ravi VDKN-i allub glükokortikoide ja mineralokortikoide elukestvaks kasutamiseks (soola kaotava vormi korral). Peamine raskus seisneb ravi VDKN, mis ei ole praegu kavandatud toodete täielikult imiteerib oma kortisooli sekretsioon ja võimeline füsioloogilises annuste täielikult maha ülemäärase sünteesi neerupealiste androgeenid, nii patsientide ravi tuleb vahekordi märke Cushing ja hüperandrogenismist.

Erinevalt lapsepõlves, kui patsiendid soovitatakse säilitada vaid lühikese toimeajaga glükokortikoidi narkootikume täiskasvanud patsientidel võib kasutada lühikest preparaadid (hüdrokortisoon) ja pikatoimelised (prednisoloon, deksametasoon, metüülprednisoloon). Mõnel juhul suurendab see patsiendi vastavust. Kõige sagedamini kasutatav kava on ühelt glükokortikoidi ravimilt teisele ülekandmine: 20 mg hüdrokortisooni? 5 mg prednisooni? 4 mg metüülprednisolooni 0,375-0,5 mg deksametasooni.

Glükokortikoidsete ravimite retsepti aeg VDKNiga on maailmas vaidlusi tekitav küsimus. Hommikul on suurte annuste määramise toetajaid, kes leiavad, et selline režiim on füsioloogilisem, kuna see paremini imiteerib kortisooli tsirkadian rütmi. Teised märgivad suurema annuse kasutamisel öösel parema kompenseerimise saavutamist, vältides AKTH-i öösel vabastamist. Venemaal kasutatakse teist varianti sagedamini, kuid selles küsimuses ranged soovitused puuduvad ja otsus võib jääda arsti juurde. [11,12,13,14]

  • 21-hüdroksülaasi puudulikkuse soola kaotamise korral on soovitatav lisaks GK-le kasutada MK-d (fludrokortisoon)

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 1)

Kommentaarid: Fludrokortisooni kasutatakse mineralokortikoidi funktsiooni kompenseerimiseks. Ravimite keskmine annus ja ravirežiim klassikaliste vormide VKN ravis esitatud tabelis. 4

Tabel 4. VDCH klassikaliste vormide ravis kasutatud glüko- ja mineralokortikoidsete ravimite valmistamine ** - VED-loendis sisalduvad ravimid

20-40 mg päevas jagatuna 2-3 annuseks

5-10 mg / päevas 2 annuse manustamisel

0,75-1,0 mg ööpäevas ööpäevas

4-6 mg ööpäevas ööpäevas

50-150 mikrogrammi päevas 1-2 annuseks

  • On soovitatav suurendada HA annust või lülitada HA parenteraalseks manustamiseks ägedates olukordades, nagu palaviku temperatuur (> 38,5 ° C), gastroenteriit koos dehüdratsiooniga, operatsioonid üldanesteesia ja massiivsete vigastustega.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 1)

Kommentaarid: CIE klassikalise kujuga patsientidel ei ole kortisooli piisavat tootmist vastusena füüsilisele stressile, näiteks kõrge palaviku, dehüdratsiooni, gastroenteriidi, operatsioonide ja vigastustega seotud haiguste korral. Sellepärast on kõigil VDKN-i patsientidel soovitatav kanda neile identifitseerimisdokumente või käevõrusid, mis näitavad, et neil on haigus, ja hädaolukordades peavad nad hüdrokortisooni viivitamatult manustama. Kuna paljudel esmaabipersonalitel on haigus haruldane ja ei ole tuttav, on neis patsientidel soovitatud näidata kroonilise neerupealiste puudulikkust, mis hõlbustab nendes olukordades otsustusprotsessi.

Korrapäraste haiguste korral, kus säilib HA suukaudse manustamise jätkamine, on vajalik glükokortikoide annuse suurendamine 2-3 korda. Ebaefektiivsuse korral manustatakse hüdrokortisooni (hüdrokortisooni naatriumsuktsinaati) 50-100 mg intramuskulaarselt, seejärel korratakse vajadusel manustamist 50 mg iga 4-6 tunni järel. Kui 24-48 tunni jooksul ei parane heaolu, soovitatakse hospitaliseerimist haiglasse, kusjuures hüdrokortisooni intravenoosne infusioon toimub rehüdratsioonravis. Parenteraalse hüdrokortisooni kasutamisel ei muutu fludrokortisooni annus või isegi MK täielikult tühistatud. Kui patsiendi seisund on stabiliseerunud, peaksite järk-järgult pöörduma tavapäraste ravimite annusteni.

  • Emotsionaalse ja närvilise pinge, kergete viirushaiguste ja eelseisva kehaliste tegevustega ei soovitata suurendada HA annust.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2)

Märkused: füüsilise koormuse ja psühholoogilise stressi korral ei ole vaja suurendada HA annust.

21-hüdroksülaasi puudulikkusega mitteseotud klassikalise kujuga patsientide ravi

  • NVDKN-iga patsientide ravi raviarsti abil, mida soovitatakse teha märkimisväärse hüperandrogeensuse, viljatuse või raseduse katkemise tuvastamiseks.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: naistel, kellel on tõsised hüperandrogeensuse sümptomid, on võimalik välja kirjutada GK (tabel 5). Pärast ravi alustamist võib menstruaaltsükli taastumist ja akne vähenemist oodata 3 kuu pärast ja hirsutismi - 30 kuu jooksul. Lisaks sellele võib ravi rakendada kombinatsioonis COP-dega ja / või antiandrogeenidega, samuti soovitada naistele mitmesuguseid juuste eemaldamise meetodeid.

Tabel 5. Mitteklassikalise VDKNi raviks kasutatavad GC preparaadid,

10-30 mg 2-3 annust päevas

2,5-7,5 mg öösel

Deksametasoon ** (ainult väljaspool rasedust)

0,25-0,75 mg öösel

Hoolimata asjaolust, et 68% -l naistel, kellel on mitteklassitsistlik VDKN, võivad spontaansed rasedused ilma glükokortikoide kasutamiseta esineda, on spontaansete katastroofide esinemissagedus ilma ravita üsna tavaline. Seepärast on vaja kaaluda ravi GA-d, esmajoones raseduse kavandamise faasis, eriti viljatuse või harjumuspärase raseduse katkemisega naistel. Ravi võib läbi viia glükokortikoidset ravimit, välja arvatud deksametasoon. Raseduse algusega ravimite annused tavaliselt ei muutu, ravi viiakse enne sünnitust.

Tavaliselt, kui mitteklassikalises VDCH-is puuduvad kortisooli ja soola kaotanud kriisid, puudub vajadus suurendada HA annust stressi tingimustes, kirurgiliste sekkumiste või ägedate viirushaiguste korral. Erandiks on kortisooli ebapiisava produktsiooni kindlakstegemine stimuleerimiskatsel (alla 500 nmol / l), mistõttu diagnoosi kinnitamisel tetrakosaktiidi testiga on vaja uurida seda indikaatorit ja võtta see arvesse näiteks sünnituse ajal. [15,16,17]

  • Mõõduka hüperandrogeensuse ja munasarjade düsfunktsiooniga naistel väljaspool raseduse planeerimist on soovitatav kasutada sümptomaatilist ravi, mitte HA-d: COP-d ja / või antiandrogeene.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: Vaatamata sellele, et patogeensete ravi mitte-klassikalise vormid VDKN peaks toimuma samade põhimõtete kohaselt nagu klassikalises vormis (tagasimaksed kortisooli puudulikkus), vajadust nimetamise GC ravi on absoluutselt kõik naised mitte-klassikalise VDKN põhjustab suurt poleemikat seas eksperdid üle maailma. Asjaolu, et androgeenide ülemäärase tootmise pärssimiseks vajalikud annused on sageli suprafüsioloogilised, mis, arvestades selle haiguse vormi kergeid kultuure, põhjustavad teatud probleeme elukestvaks manustamiseks. Seepärast jõuavad üha rohkem spetsialiste maailmas järeldusele, et väljaspool raseduse planeerimist ja tugevat hüperandrogeensust ei ole HA kasutamine kohustuslik ning seda võib asendada sümptomaatilise ravi korral COP-de ja / või antiandrogeenide kujul (tabel 6).

Tabel 6. Antiandrogeeni ja COC-i ravimid, mida kasutatakse mitteklassikalise VDCH raviks, ** - VED-loendis sisalduvad ravimid

10-50 mg päevas tsükli 1 kuni 15 päeva jooksul monoteraapiana, kombinatsioonis või COC-i osana tsükliliselt 21/7 režiimis

100-200 mg päevas

50-150 mg päevas

0,03 / 3 mg 1 t tsükliliselt 21/7 või 24/4 režiimis

0,03 / 2 mg 1 t tsükliliselt režiimis 21/7

  • Naistel ei soovitata ravida asümptomaatilist nVDKN-i.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 2)

  • Nüd ei soovitata ravida nVDKNiga.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 2)

Märkused: haiguse asümptomaatilise liikumise korral naistel ei teostata ravi. NVDCN-i diagnoosimine ja ravi meestel ei ole kliiniliselt olulised, kuna nendeks juhtudel on ainus oodatav kasu ravimeid, et vältida TART-i tekkimist, mida meestel nVDCN-is ei kirjeldata.

Ravi GF VDKN

  • GF VDCH-ga ravi on soovitatav vastavalt samadele põhimõtetele nagu virilivormi töötlemine 21-hüdroksülaasi vaeguse tõttu. Ravi ajal võib HA-d kasutada lühikese ja pika toimega ravimitega.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: Patsientidel, kelle klassikaline 11a-hüdroksülaasi puudulikkus on nagu teiste VDCH-de vormide korral, saavad eluajal GC ravimeid, et parandada neerupealiste puudulikkuse, hüperandrogeensuse ja arteriaalse hüpertensiooni sümptomeid. Kui hüdrokortisoon on laste valikuline ravim, võib ka pikatoimelisi ravimeid täiskasvanutel kasutada. Nendel patsientidel ei ole vajalik MK määramine, kuna DOC-i suurenemine põhjustab mineralokortikoidi puudulikkuse puudumist.

  • Soovitatav on antihüpertensiivsed ravimid patsientidele, kellel on CC VDKN, täiendava ravina, kaaliumisäästvaid diureetikume ja dihüdropüridiini Ca-kanalite blokaatoreid.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: Kui taust HA üksi ei Korrigeeritud hüpertensioon, võib lisaks kasutusel antihüpertensiivsete ravimitega, millest eelistatud on kaaliumi diureetikumide ja dihürdopüridiini Ca-blokaatorid kanalid (nifedipiini) (Tabel 7.).

Tabel 7. GF VDCH ravimiseks kasutatud ravimid

20-40 mg päevas jagatuna 2-3 annuseks

5-10 mg / päevas 2 annuse manustamisel

0,75-1,0 mg ööpäevas ööpäevas

30-90 mg retardi vorm, 10-20 mg 2-3 korda päevas (mittepüsiv vorm)

25-200 mg päevas

3.2 Kirurgiline ravi

  • Esimestel lapseeas olevatel aastatel on soovitav läbi viia välimiste suguelundite plasmas feminiseerumise esimene etapp ja lõpetada kõik staadiumid kirurgiliseks raviks HFHD-ga patsientidel puberteedieas.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: Erilist tähelepanu tuleks pöörata feminiseerivaid plastist välissuguelundite naistel VDKN, õigeaegsus rakendamise, elujõulisuse hindamiseks kirurgia ja vähene areng operatsioonijärgsed komplikatsioonid (armistumine, striktuurist jne) Virilization suguelunditel patsientidel täheldatud alates sünnist. Tänu kõrge virilatsioonini feminiseerivaid plastist kahes etapis: esimeses etapis sisaldab klitoroplastiku urogenitaalsiinusest ja lahkamine toimub esimene eluaasta, teine ​​etapp - introitoplastiku - soovitatav pärast menstruatsioonide algust ja saavutada piisav estrogenizatsii genitaalid. Kahjuks on praktikas sageli juhtumeid, mil plasti teisel etapil täiskasvanueas ei toimu. Selliseid naisi tuleks saata föderaalsetele spetsialiseeritud günekoloogiakeskustele, kus neil on selliseid toiminguid, samuti spetsialiseerunud kirurgide, anesteesia ja endokrinoloogide meeskond.

3.3 Muu ravi

Kahepoolne adrenalektomia.

  • Harvadel juhtudel, kui kontrollimatu hüperandrogeensusega patsientidel on ravi adekvaatsus piisav, võib olla soovitatav kahepoolne adrenalektomia.

Soovituste usaldusväärsus D (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: väike protsent 21-hüdroksülaasi aktiivsusega peaaegu täielikku puudumist sisaldavate CDCH-dega väikest protsenti patsientidest ei saa ravida HA-d: isegi ravimite suurte annuste kasutamisel ei suurene androgeenide tootmine ja püsivad viirimise tunnused. See kehtib eriti viljakuse taastamise otsustamisel. Sellistel juhtudel pakuvad mitmed autorid alternatiivset meetodit HBDC, kahepoolse adrenalektoomia ravimiseks. Kuid see ravimeetod tekitab palju küsimusi. Ühelt poolt vähendab selle rakendamine virilisatsiooni ja võimaldab kasutada väiksemaid HA annuseid. Teisest küljest tekivad operatsioonijärgsed riskid - neerupealiste kriiside risk pärast operatsiooni. Alates 2006. Aastast on vastunäidustatud kahepoolne adrenalektoomia mittesobivatele patsientidele postoperatiivsel perioodil võib GC asendusravimite ebaregulaarne manustamine olla surmav. Seepärast ei peaks sellist radikaalset kohtlemist käsitlevaid otsuseid üldises ambulatoorses praktikas tavapäraselt tegema. Kui sellised olukorrad tekivad siis, kui patsiendid ei saavuta hüvitist isegi HA suprafüsioloogiliste annuste kasutamisel ja iatrogeense hüperkortisolismi tekkimisel, tuleb need saata föderaalse endokrinoloogilise profiili keskusesse, et otsustada optimaalse ravimeetodi üle.

Sünnitusravi

  • Sünnitusravi tuleks pidada eksperimentaalseks tehnikaks ainult spetsialiseeritud keskustes, kus on asjakohane uuringuprotokoll ja eetikakomitee.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: Prenatoloogiline ravi on dekseametasoonravi rasedatele naistele, kellel geneetilise nõustamise tulemuste kohaselt on suur oht sünnitada klassikalise 21-hüdroksülaasi puudulikkust (näiteks olemasolevate laste puhul, kellel on VDKN perekonnas ja kinnitatud kandja mutatsioon mõlemal vanemal, kui järgneva haige lapse risk on 25%). Kuna deksametasooni - ainult GK ravimi läbib platsentat ja on võimelised alla suruma androgeenide tootmist neerupealised loote, mil ta nimetati varem perioodide tiinus on võimalik vähendada aste virilatsioonini valitsusväliste organisatsioonide vastsündinud tüdrukud VDKN.

Peamine probleem on selles, et efekti saavutamiseks on vaja ravi alustada võimalikult varakult - hiljemalt 6-nädalaseks rasedusnädalaks. Samal ajal on sünnieelne diagnoos, mis selgitab sugu ja HBV esinemist lootes, on võimalik ainult 9-10 rasedusnädalal. Seepärast saavad deksametasooni suured annused ravis elundite paigaldamise etappides 7-l 8-st lastest. Praegu on loodusliku Y-kromosoomi määramise meetod rase naise verest varajase rasedusperioodi vältel kommertseesmärgil, kuid siiani pole seda meetodit üldises praktikas kasutusele võetud.

Deksametasooni mõju emakasisesele ja lapse edasisele arengule ei ole veel täielikult teada, kuid eeldatakse, et see kahjustab kesknärvisüsteemi, rasvkoe jaotumist, neerupealiste ja kõhunäärme funktsiooni looteprogrammides. Lisaks ilmne negatiivne mõju ema kehale iatrogeense hüperkortikismi tüübi järgi.

Tuleb märkida, et Venemaal on arvamus, et deksametasoon suudab ennetada tütarlaste VVO-de virilisatsiooni emade androgeenide toimel, mistõttu sageli on deksametasoon rasedatele naistele, kellel on mitteklassitsistlik HECD. Kuid need uuringud ei kinnita emade androgeenide läbimist platsenta kaudu ja nende negatiivset mõju lootele. Seepärast on deksametasooni kasutamine rasedatel naistel lubatud ainult selliste harvadel juhtudel, kui kahtlustatakse VDCH-de raskeid klassikalisi vorme lapse endas.

Seepärast ei ole rutiinses praktikas soovitatav deksametasooni kasutada enneaegset ravi ja deksametasoon viitab soovimatutele ravimitele mistahes HBDC vormis raseduse ajal.

4. Taastusravi

  • On soovitatav, et PICH-ga patsientidel, kellel on seksuaalarengu patoloogia tõttu psühhosotsiaalsed probleemid, peaks pöörduma nende probleemidega spetsialiseerunud spetsialisti poole.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: CDHI täiskasvanud patsientide rehabilitatsiooni peamine küsimus on seotud nende psühhosotsiaalsete probleemidega, nagu ka mis tahes haigusega, mis on seotud seksuaalse arengu patoloogiaga. Ideaalis peaks nõustamine toimuma vastava valdkonna eksperdid.

46 PIDH-ga ja nende pereliikmetega patsientidel võib osutuda vajalikuks abi selliste probleemide lahendamiseks nagu seksuaalse arengu arendamine, näiteks: 1) perearstiabi, psühhosotsiaalse prognoosi nõustamine; 2) suguluse kindlakstegemine väljendunud virilisatsiooni korral; 3) varases lapsepõlves genitaalide plasmat feminiseerivate otsuste tegemine; 4) psühhosotsiaalne uuring soo kindlakstegemiseks ja nõustamine sugupoole muutmiseks igas vanuses, kui patsient seda soovib (on soo muutumise juhtumid nii naissoost kui ka meessoost naissoost, ehkki nad on väga haruldased).

Täiendavad seksuaalarengu patoloogiaga seotud küsimused on muu hulgas operatsiooni ettevalmistamine, sugude, sotsiaalse kohanemise, bi- ja homoseksuaalse orientatsiooni (mis on mõnevõrra kõrgem naistel, kellel on VDCH, kuid harva esineb) soolist funktsiooni ja üldine elukvaliteet, samuti aidata patsientidel kohandada sugulaste, eakaaslaste või seksuaalpartnerite uudishimu ühelt poolt ebatüüpilise kehaehituse tõttu.

VDCH-ga võivad kaasneda ka psühhosotsiaalsed ja psühhiaatrilised probleemid, mis ei ole seotud haiguse põhjusega, mida tavalised psühhiaatrid saavad lahendada. [1,2]

5. Ennetus ja järelmeetmed

Preventsioon ja järelkontroll täiskasvanud patsientidel, kellel on 21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaline vorm

  • Soovitatav on uurida kõiki patsiente vähemalt kord aastas, et selgitada haiguse hüvitamise ulatust.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 1)

  • Hüvitise määra hindamiseks on soovitatav kasutada näitajaid 17ONR, testosteroon, androstenedion ja ARP VDKN kujul.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: Glükokortikoidiravi efektiivsuse hindamiseks on VDKNi maailmas kõige sagedamini kasutusel kolm näitajat: 17ONR, testosteroon ja androsteendioon, mida tuleb enne ravimi kasutamist hoolikalt uurida hommikul tühja kõhuga. Samuti on võimalik analüüsi läbi viia 2 tundi pärast ravimite võtmist. ACTH mõõtmine ei ole vajalik HBDC-ga patsientide diagnostiliseks või terapeutiliseks taktikaks.

Naistel, kellel on konserveeritud menstruaaltsükkel, on soovitav viia läbi uuring varase folliikuliafaasi ajal, samal ajal võtta kombineeritud suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid 3-4 päeva jooksul tsüklit (enne uue rasedusreaktsiooni kõrvaldamise paketi alustamist) amenorröa taustal mis tahes päeval. [1,2]

Meestel on dünaamilist vaatlust keeruline asjaolu, et testosterooni tase peegeldab peamiselt gonadaalseid ja mitte neerupealiste tooteid ning seetõttu ei võimalda haiguse kompenseerimist asjakohaselt hinnata. Leydig'i rakkude funktsiooni vähenemise tõttu võib madalate testosteroonitasemetega meestel, kellel on pikaaegne dekompensatsioon või mahukaim mass jääk-adrenaliinide kudedes (TART). Seetõttu on peamised markerid tasemed 17ONR ja androsteenedioon.

Enamik maailma eksperte järgib praegu Merke jt soovitatud sihtväärtusi. al 2005: 17ONR - 12-36 nmol / l, androstenediooni ja testosterooni tasemed - antud soo ja vanuse normaalses vahemikus. Alla 17HP taseme täielikku allasurumist peetakse ebapraktilisemaks see nõuab glükokortikoidsete ravimite suprafüsioloogiliste annuste manustamist, mis põhjustavad kõrvaltoimeid. [16] Vastavalt ENC-le on parimad kriteeriumid glükokortikoidteraapia adekvaatsuse kohta meestel väärtustel 17OHP 12-36 nmol / l (4-12 ng / ml) androsteendiooni normaalsel tasemel. Kuid reproduktiivse vanuse naistel on vaja säilitada 17OHP-i madalamad sihtväärtused - 6-16 nmol / l (2-5 ng / ml), kombinatsioonis normaalse androgeeni tasemega ning haiguse või hüperkortikismi dekompensatsiooni kliiniliste tunnuste puudumisega. Mõnel juhul (näiteks raseduse planeerimisel või meestel TART korral) valitakse individuaalsed sihtmärgid. [4]

Vajadusel on mineralokortikoidide kasutamine soola kaotanud haiguse kujul, et säilitada ARP taset normaalse või suurenenud ülempiiriga, kuid mitte rohkem kui 2 korda. Tuleb meeles pidada, et vanusega väheneb MK vajadus ja ravimi annust saab kohandada.

  • GC dekompensatsiooni või üleannustamise kindlakstegemiseks on lisaks ravi korrigeerimisele soovitatav teha ka hüperandrogeensuse või hüperkortikismi iseloomulike komplikatsioonide täiendav kontroll (2C)

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 2)

Kommentaarid: vt lõiku Ambulatoorsed vaatlused ja seire tüsistused

Tüsistuste kliiniline jälgimine ja jälgimine

21-hüdroksülaasi puudulikkusega patsientide säilitamine eeldab pidevat tasakaalu androgeenide ja ülemäärase HA taseme säilitamist, mis kliinilises praktikas on üsna raske. Seepärast on vajalik nii haiguse ennast kui ka selle ravi komplikatsioonide ja tagajärgede hoolikas jälgimine. Joonisel fig 3 on kujutatud 21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaliste vormide täiskasvanud patsientide uurimise ja dünaamilise vaatluse skemaatiline plaan sõltuvalt hüvitise määrast. Nagu võib näha kõnealuse kava, mitmed uuringud (CT või MRI neerupealiste ultraheli munandid), vaid viiakse läbi kompenseerimata haiguse ajal aktiivne avastamine ainevahetushäiretega, hindamine mineraalsete luutiheduse ja reproduktiivsete funktsioonide naistel on vaja igal tasemel hüvitist haigestumise.

Joonis 3. 21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaliste vormide täiskasvanud patsientide dünaamiline vaatlemine

CDMA metaboolsete kõrvalekallete kompleks on väga lai. Lisaks peamisele esinevad kõrvaltoimed kroonilise manustamise tsiviilseadustikule nagu rasvaladestuste, hüpertensioon, düslipideemia, insuliiniresistentsus ja glükoosi metabolismi, mille VDKN patsiendi keha mõjutab ka lisafaktorite: hüperandrogenismist, hüpogonadismist ja adrenomedullyarnaya rike (Joon. 4). Seetõttu osana iga-aastase ülevaatuse kõik patsientidel klassikalised 21-hüdroksülaasi puudulikkus, eriti pikemas GK üleannustamise juhtudest, siis tuleb uurida lipiidide profiilile, tuvastada rikkumisi süsivesikute metabolismi, vererõhu kontrolli ja teostada selgitav vestlus kehakaalu reguleerimine. [4,18]

Joonis 4. Metaboolsete häirete patogenees 21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikalistes vormides.

Röntgen-densitomeetrilisuse sageduse küsimus 21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaliste vormidega patsientidel on avatud. Maailmas on palju uuringuid, mis näitasid diametraalselt vastupidiseid tulemusi, mistõttu eksperdid kogu maailmas ei jõudnud ühisele seisukohale: tuleks kindlasti jälgida kõigi CDCH-ga patsiente seoses HA-ga, mis on osteoporoosi sõltumatu riskitegur. Vastavalt FGBI Enzist varem näidatud, et areng osteopeeniliste sündroom ei sõltunud astet kompensatsiooni haiguse ja dooside HA preparaadid siiski rentgenodensitometriyu soovitav teostada kõik patsiendid klassikalise vormide 21-hüdroksülaasi puudulikkus, sõltumata astmest kompensatsiooni esmase ravina kui ta oli eelnevalt ei ole hinnatud, seejärel otsustage luutiheduse seire sagedus sõltuvalt saadud tulemustest (vähemalt 1 kord 5-7 aasta jooksul, kui puudus LMT vähenemine, ja sagedamini, kui see tuvastatakse eopeetilist sündroomi). [4,19,20]

Täiskasvanud patsientidel, kellel on 21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaline vorm, on CT andmete kohaselt sageli tuvastatud ühe- või kahepoolsed healoomulised neerupealised. Selliste koosmõjude sihipärane sõelumine on tavaliselt vajalik ainult siis, kui on pikenenud dekompensatsioon, kuna need võivad jõuda märkimisväärse suurusega. Haigekassa adekvaatsete annuste väljakirjutamisel täheldatakse kasvajate suuruse vähenemist, kirurgilist ravi tavaliselt ei tehta. Sobiva kompenseerimisega ei ole skriinimine vajalik, kuna väikeste suuruste moodustumine ei oma kliinilist tähtsust. 4,21,22]

Vene Föderatsioonis leitakse vasakpoolsete neerupealiste koe (TART) esinemissagedused, mis erinevad 21-hüdroksülaasi vaeguse klassikalise kujuga, kuid erinevalt teistest populatsioonidest, kuid haiguse pikaajaline dekompensatsioon võib suureneda, pigistada munandikotte ja põhjustada hüpogonadismi ja viljatust. Kliinilises praktikas on võimalikud munandivähi ekslik diagnostika ja selliste patsientide ebamõistlikud toimed. TART saab tuvastada kas palpatsiooniga uurimise ajal või ultraheli abil. Naiste reproduktiivse funktsiooni hindamine on vajalik viljatusravi või haiguse pikaajalise dekompensatsiooni korral. [1,2,4]

21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaliste vormidega naistel täheldatakse mingit kompenseerivat tasakaalu, menstruatsioonide ebaühtlust - 64-68% -l üksikjuhudest ja 55-75% -l viiruslikust vormist naised. Selliste naiste uurimisel on sageli avastatud polütsüstiliste munasarjade ultraheliuuringud. Kui polütsüstiliste munasarjade tekkimise patogeneesis on seotud VDCH, insuliiniresistentsus, rasvumine ja kõrge androgeeni sekretsioon. Mõnel juhul on tsükli normaliseerimine võimalik GC-ravi intensiivistamise abil, kuid kui see on ebaefektiivne või kui esineb iatrogeense hüperkortisismi märke, on soovitav lisada COC-i teraapiaks [4,23,24,26]

21-hüdroksülaasi puudulikkust mitteklassikalist tüüpi täiskasvanud patsientide ennetus ja järelkontroll

Vastupidiselt 21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikalistele vormidele ei ole klassikalises vormis üldiselt aktsepteeritud soovitusi dünaamilise vaatluse tegemiseks ja haiguse kompenseerimise taseme hindamiseks.

Raseduse vältimise ja mõõduka hüperandrogeensuse vältimiseks, kui peamise ravina valitakse COC ja / või antiandrogeense teraapia, ei pea endokrinoloogid tavaliselt neid kõrvaltoimeid jälgima ja günekoloog viib läbi täiendavat ravi jälgimist ja korrigeerimist. [8,9,10]

Raske hüperandrogeensuse ja pikaajalise HA ravi teraapiaga patsientidel tuleb jälgida sarnaselt CDCH klassikalistele vormidele. Haiguse kompenseerimise hindamine viiakse läbi kliiniliselt (laboriparameetrite sihtväärtused, nagu 17ONR, testosteroon ja androsteendioon, ei ole veel välja töötatud). Iatrogeense hüperkortisolismi kliiniliste tunnuste ilmnemisega on vaja täiendavat uurimist, et välja selgitada ainevahetuse häired ja vähendada LMT-d.

Preventsioon ja järelkontroll täiskasvanud patsientidel, kellel on 11a-hüdroksülaasi puudus

Nagu 21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaliste vormide puhul, on 11-a-hüdroksülaasi puudulikkusega patsientide jälgimine suunatud piisava annuse HA valimisele, kompenseerimise hindamisele ja eluajava asendusravi teraapia raskuste tuvastamisele. Kuid GF VDKNi haruldase esinemise tõttu on dünaamiline vaatlus ja kompenseerimise hindamine keeruline ülesanne. Tõsiasi on see, et vastavalt rahvusvahelistele soovitustele tuleb kontroll viia läbi 11-deoksükortisooli tasemel, samas kui seda markerit ei uurita tavapärasel ambulatoorsel tasemel. Seetõttu, kui on vaja korrigeerida ravi ja selgitada hüvitise määra, on soovitatav viidata sellised patsiendid föderaalsetele endokrinoloogilistele keskustele, kus see analüüs on võimalik.

Rutiinse praktikaga on võimalik hinnata VDKNi SIF-i hüvitist kaudsete andmetega. Kui määrates märkida ebapiisav annus HA tõstmise androstenediooni ja testosterooni (mees hindamine on teostatud ainult tasandil androstendioon), vähendanud ATM, kaaliumi. Kliinilises pildis on pidev vererõhu tõus, makrovaskulaarsete komplikatsioonide areng, samuti hüperindrogeensuse ja hüpokortsismi tunnused.

Liigne ravi märgid on klassikalised hüperkortisolismi tunnused: kehakaalu tõus, kõhuõõne rasvumine, venitusarmide ilmumine, "menopausi kump". Testosterooni ja androstenediooni tase on vähenenud, esineb düslipideemia tunnuseid, süsivesikute ainevahetuse häired. Densitomeetrilistel andmetel on BMD vähenemine. Samal ajal ei pruugi vererõhu suurenemine olla suur, kuid paljudel hüpertensiooniga patsientidel võib see püsida iatrogeense hüperkortikumi osana.

GF VDKNiga patsiendid peavad vähemalt kord aastas uurima kardioloogi vastavalt EKG, ehhokardiograafia, igapäevasele vererõhu jälgimisele ja EKG-le, et õigeaegselt diagnoosida ja korrigeerida makrovaskulaarseid tüsistusi hüpertensioonil.

6. Lisateave, mis mõjutavad haiguse kulgu ja tulemusi

Rasedus VDKNis

Rasedate naiste 21-hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaliste vormide jälgimine

  • Raseduse ajal soovitatakse jätkata ravi HA ja MK-ga samades annustes, mida kasutati enne rasedust. HA annuse suurendamine on näidatud üksnes neerupealiste puudulikkuse nähtude kujunemisega.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 1)

Kommentaarid: Kahjuks sagedus ja -sünnitustest on madal naiste klassikalise vormid 21-hüdroksülaasi puudulikkus, eriti näol solteryayuschey ravist, mille eesmärk on taastada viljakust. Samal ajal on oluline roll psühhosotsiaalsetel teguritel, haiguse halval hüvitamisel ja valitsusväliste organisatsioonide ebapiisava plastika tagajärgedel. Mõnel juhul peab isegi VDKN-iga piisava ravi korral raseduse saavutamiseks kasutama abistavaid reproduktiivtehnoloogiaid.

Klassikaliste VDKN-vormide rasedate naiste peamine raskus seisneb selles, et raseduse ajal suureneb androgeenide sisaldus järk-järgult, kuna suureneb soost seostuv ja kortisoolsidemega seotud globuliini sisaldus, mistõttu puuduvad kriteeriumid ravivastuse piisavuse hindamiseks. Paljud autorid soovitavad kasutada näitajaid 17ONR, testosterooni ja androstenediooni sagedusega 1 iga 6-8 nädala järel ning mitte hinnata nende absoluutväärtusi, vaid muutuste dünaamikat. Teised soovitavad keskenduda ainult kliinilistele tunnustele: ähvardava raseduse katkemise tunnused, hüpoglükeemia või hüperkortikism või vererõhu muutused.

Tavaliselt saavad patsiendid samasuguseid glükokortikoidide annuseid nagu enne rasedust, aga mineralokortikoidide annus mõnikord nõuab raseduse II trimestri tõusu koos ortostaatilise hüpotensiooni tekkimisega. Naistel, kellel on UDCH, on rasedusdiabeedi tekkimise oht, mistõttu on raseduse ajal vaja läbi viia põhjalik glükeemiline kontroll ja normaalsed väärtused (vereplasma glükoos vähem kui 5,1 mmol / l) - glükoosi tolerantsuskatse 24-28 nädala jooksul.

Sünnituse ajal on soovitatav manustada hüdrokortisooni (hüdrokortisooni naatriumsuktsinaat) parenteraalselt 50 mg intramuskulaarselt või intravenoosselt, seejärel korratakse vajadusel manustamist 50 mg iga 4-6 tunni järel, millele järgneb suu kaudu manustamiseks 1-2 päeva tagasi. Kui naine läbib valitsusvälise organisatsiooni plastilist kirurgiat, soovitatakse sünnituse ajal trauma vähendamiseks kasutada keisrilõike.

  • Kui rasedust ei soovitata kasutada platsentaarset ravimit sisaldavate ravimite, näiteks deksametasooni HA manustamisel

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 1)

Kommentaarid: Kõikidest ravimitest ei tohi glükokortikoidide kasutamist raseduse ajal kasutada deksametasoonina, mida ensüüm platsenta 3a-hüdroksüsteroiddehüdrogenaas ei inaktiveerita ja muutumatul kujul levib loote veres. Ülejäänud glükokortikoidid kehtivad kasutamiseks.

Rasedate naiste 21-hüdroksülaasi puudulikkusega mitteseotud vormide jälgimine

Raseduse planeerimisel ja patsiendi ülekandmisel COK-st HA-ni, on hüvitise põhikriteeriumiks spontaanse ovulatsiooni taastamine ja raseduse tekkimine. Pärast selle algust ei ole HA annust tavaliselt korrigeeritud, laboratoorseid parameetreid ei uurita. Nii nagu klassikaliste VDKN-vormide puhul, on deksametasooni kasutamine soovimatu, kuna see vabalt läbib platsenta lootevere. Tuleb meeles pidada, umbes suurenenud risk raseda mitteklassikalist vormid rasedusaegne diabeet ja viia läbi uuringu kohaselt heakskiidetud soovituste Vene Föderatsiooni.

Tarne viiakse läbi vastavalt üldistele sünnitusabi näidistele. Naise sünnituse ajal tuleb naistel, kellel tetrakosaktiidiga testi tulemusena tuvastati kortisooli ebapiisav suurenemine (alla 500 nmol / l), süstida parenteraalset hüdrokortisooni. Pärast sünnitust kavandatud viisil otsustab endokrinoloog patsiendi edasise ravi vajaduse HA-ga või selle järkjärgulise tühistamise võimaluse. [27,28,29,30-35]

Hoolduse kvaliteedi hindamise kriteeriumid

Tõendite usaldusväärsus

Usaldusväärsuse soovituste tase

17-oksüprogesterooni (17-OPG) vere taseme uuring

Vere testosterooni taseme uuring naistel

Uuriti otsese reniini taset veres või määrati plasma reniini aktiivsus VDCH-

Ultraheliuuring või neerupealise mittespiraalne kompuutertomograafia viidi läbi, et määrata sekundaarset mahu moodustumist pikaajalise dekompensatsiooni korral anamneesiga patsientidel, kellel on QDCN klassikalised vormid

Isaste krüsiteede organite ultraheliuuringu läbiviimine

Vaagnaelundite ultraheliuuring, günekoloogi konsultatsioon naistega

Glükokortikoidide määramine ja / või annuste kohandamine

Mineralokortikoidi määramine ja / või annuse kohandamine

Hindamisel komplikatsioonide eluaegne glükokortikoidasendusravi: konsulteerinud gastroenteroloog, taseme uurimisel kaltsiumi, fosfori, glükoos, seerumi

Kardioloogi konsultatsioon hüpertensiivse vormi VDKN korral

Viited

1. Föderaalsed kliinilised juhised - lapsepõlves neerupealiste koorega kaasasündinud defektsusega patsientide ravi käsitlevad protokollid, Endokrinoloogia probleemid nr 2, 2014, 42-50;

2. Kaasasündinud adrenaalsed hüperplaasia tõttu steroid 21-hüdroksülaasi puudulikkus: endokriinse ühingu kliinilise praktika juhend Clinical Endocrinology Journal Metabolism, september 2010, kd. 95 (9): 4133-4160;

3. Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kastelan A, New MI 1985 Kõrge sagedus mitteklassikalistest steroidide 21-hüdroksülaasi vaegusest. Am J Hum Genet 37: 650-667

4. Sazonov A.I. "Somaatiline seisund ja ainevahetushäired täiskasvanud patsientidel erinevate DCCH-de vormidega", meditsiinikandidaadi doktoritöö, Moskva, 2013;

5. Azziz R, Hincapie LA, Knochen ES, Dewailly D, Fox L, Boots LR 1999 skriinimine 21-hüdroksülaasi puudulikkusega Mitteklassikalise neerupealiste hüperplaasia seas hyperandrogenic naised: perspektiivuuring. Fertil Steril 72: 915-925;

6. Bidet M, Bellann? -Chantelot C, Benczik-Portier MB, Tardy V Billaud L, Laborde K, Coussieu C, Morel Y, Vaury C, Golmard JL, Claustre A, MORNET E, Chakhtoura Z, Mowszowicz I Bachelot A, Touraine P, Kuttenn F 2009 211-hüdroksülaasi puudulikkusest tingitud mitteklassikalise kaasasündinud adrenaalsehüperplaasiaga 161 mitteseotud naise kohordi ja 330 perekonnaliikme molekulaarne iseloomustus. J Clin Endocrinol Metab 94: 1570-1578;

7. Halazz Z, Garami M, Homoki J, Fekete G, Sikhoma J 2003 Limited. E xp Clin Endocrinol Diabetes 111: 27-32;

8. Bidet M, Bellan? -Chantelot C, Galand-Portier MB, Golmard JL, Tardy V, Morel Y, Clauin S, Coussieu C, Boudou P, Mowzowicz I, Bachelot A, Touraine P, Kuttenn F 2010 Viljakus naistel 21-hüdroksülaasi puudulikkusest tingitud mitteklassikaalne kaasasündinud adrenaalse hüperplaasia. J Clin Endocrinol Metab 95: 1182-1190;

9. Moran C, Azziz R, Weintrob N, Witchel SF, Rohmer V Dewailly D, Marcondes JA, Pugeat M, Speiser PW, Pignatelli D, Mendonca BB, Bachega TA, Escobar-Morreale HF, Carmina E, Fruzzetti F, Kelestimur F 2006 Naistele, kellel on 21-hüdroksülaasiga puudulikkusega mitteklassiline neerupealiste hüperplaasia, reproduktiivne tulemus. J Clin E ndocrinol Metab 91: 3451-3456;

10. Uus MI 2006 Laialdane kliiniline kogemus: mitteklassikaline 21-hüdroksülaasi vaegus. J Clin Endocrinol Metab 91: 4205-4214;

11. Riepe FG, Krone N, Viemann M, Partsch CJ, Sippell WG 2002 Siirdatud neerupealiste hüperplaasia juhtimine: ESPE küsimustiku tulemused. Horm Res 58: 196-205;

13. Charmandari E, Matthews DR, Johnston A, Brook CG, Hindmarsh PC 2001 Seerumi kortisool ja 17-hüdroksüprogesterooni seos klassikalise 21-hüdroksülaasi vaegusega: kas see on praegune asendusravi? J Clin Endocrinol Metab 86: 4679-4685;

14. Rosenfield RL 2002 Seerumi kortisool ja 17-hüdroksüprogesterooni kontsentratsioon lastel klassikalise kaasasündinud adrenaalse hüperplaasiaga. J Clin Endocrinol Metab 87: 2993;

15. Spritzer P, Billaud L, Thalabard JC, Birman P, Mowszowicz I, Raux-Demay MC, Clair F, Kuttenn F, Mauvais-Jarvis P 1990 Tsüproteroonatsetaat versus hüdrokortisoonraviga hilinenud neerupealiste hüperplaasia korral. J Clin Endocrinol Metab 70: 642-646;

16. Merke DP, Bornstein SR 2005 Kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia. Lancet 365: 2125-2136;

19. Zimmermann A, Grigorescu-Sido P, AlKhzouz C, Patberg K, Bucerzan S Schulze E, Zimmermann T, Rossmann H, Geiss HC, Lackner KJ, Weber MM. 21-hüdroksülaasi puudulikkuse tõttu klassikalise kaasasündinud adrenaalse hüperplaasiaga patsientidel on lipiidide ja süsivesikute metabolismi muutused. Horm Res Paediatr. 2010; 74 (1): 41-9;

20. Bachelot A, Chakhtoura Z, Samara-Boustani D, Dulon J, Touraine P, Polak M. hüdrolüüsipuudus. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;

21. Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M 2003 levimus ja neerupealiste incidentaloal. Eur J Endocrinol 149: 273-285;

22. Varan A, Unal S, Ruacan S, Vidinlisan S 2000 Adrenokortikaline kartsinoom, mis on seotud lapse adrenogenitaalsündroomiga. Med Pediatr Oncol 35: 88-90

23. Haag WM, Adams J, Rodda C, Brook CG, de Bruyn R, Grant DB, Jacobs HS 1990 Polütsüstiliste munasarjade esinemissagedus kaasasündinud neerupealiste hüperplaasiaga ja nende lähisugulastega patsientidel. Clin Endocrinol (Oxf) 33: 501-510;

24. Bryan SM, Honor JW, Hindmarsh PC 2009 Muutunud hüdrokortisooni farmakokineetika korrigeerimine, kasutades pidevat subkutaanset hüdrokortisooninfusiooni. J Clin Endocrinol Metab;

25. Cabrera MS, Vogiatzi MG, New MI 2001 Pikaajaline tulemus täiskasvanud meestel, kellel on klassikaline kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia. J Clin Endocrinol Metab 86: 3070-3078;

26. Claahsen-van der Grinten HL, Otten BJ, Hermus AR, Sweep FC, Hulsbergen-van de Kaa CA 2008 Testitikulaarne neerupealiste kasvajad. Fertil S teril 89: 597-601;

27. Hagenfeldt K, Janson PO, Holmdahl G, Falhammar H, Filipsson H, Fris? N L, Thore? N M, Nordenskj? Ld 2008. aastal korraldatud Fertility and rasedusele naistel kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia tõttu 21-hüdroksülaasi puudulikkus. Hum Reprod 23: 1607-1613;

28. Fayzulin AK, Batygin MP, Glybina TM, Shkityr Z.V. Väga suguelundite väärarengute kirurgilise korrigeerimise kaasaegsed meetodid neerupealiste koorega kaasasündinud funktsioonihäiretega tüdrukute puhul. Androloogia ja suguelundite kirurgia, 2011.-N 3.-С.69-73;

29. Casteras A, Désilva P, Rumsby G, Conway GS 2009 Neerupealiste hüperplaasia reageerimine (CAH): Clin E ndokrinool (Oxf) 70: 833-837;

30. Lo JC, Schwitzgebel VM, Tyrrell JB, Fitzgerald PA, Kaplan SL, Conte FA, Grumbach MM 1999 Normaalsed naissoost imikute ülitundlikkus 21-hüdroksülaasi puudulikkuse tõttu. J Clin E ndocrinol Metab 84: 930-936;

31. Meyer-Bahlburg HF, Dolezal C, Baker SW, New MI 2008, Tarbija adrenaalse hüperplaasia. Arka Seks Behav 37: 85-99;

32. Zubkova N.A., Dvoryanchikov N.V., Okulov AB, Kasatkina E.P. Neerupealise koorega kaasasündinud funktsioonihäirega patsientide psühsi-seksuaalne staatus. Teoreetilise ja kliinilise meditsiini õnnestumised: RMAPO teaduslike uuringute materjalid. - Moskvas. - 2003. - p. 228-229;

33. Meyer-Bahlburg HF 1999 Tervisega seotud elukvaliteet interpussuhetes. Acta Paediatr Suppl 88: 114-115;

34. Neerupealiste koorega (adrenogenitaalsündroomi) skriinimine, diagnoosimine, ravi kaasasündinud funktsioonihäired. Andreeva, EN, Uzhegova, Zh.A., Metoodilised soovitused, Moskva, 2010;

35. Vanemad I.I., Krasnopolski V.I., Sukhikh G.T. Vene rahvuslik konsensus "Gestational diabetes mellitus: diagnoosimine, ravi, postnataalne jälgimine" Suhkruhaigus. 2012; (4): 4-10

Liide A1. Töörühma koosseis

Juhid:

II Dedov, professor, Vene Teaduste Akadeemia akadeemik, Vene Endokrinoloogide Assotsiatsiooni president, Venemaa vabariigi peaspetsialist, Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi ekspert endokrinoloog, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi endokrinoloogilise teaduskeskuse direktor, Moskva

Melnichenko G.A., RAS akadeemik, prof. Endokrinoloogia osakond, meditsiiniteaduskond, esimene Moskva Riiklik Meditsiinitehnikaülikool. I.M. Sechenov, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi Endokrinoloogilise uurimiskeskuse kliinilise endokrinoloogia instituudi direktor, Moskva

Tekst autorid:

Molashenko N.V., Ph.D., juhtivteadur Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi Moskva terapeutiline endokrinoloogia osakond, FSBI "Endokrinoloogiline uurimiskeskus"

EA Troshina, meditsiiniteaduste doktor, professor, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi, Moskva Föderaalse Endokrinoloogiaosakonna FSBI "Endokrinoloogiline Uurimiskeskus"

Sazonov A.I., Ph.D., teraapia osakonna arst, sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia föderaalne uurimiskeskus Acad. V. I. Kulakova, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

Zh. A. Uzhegova, Endokrinoloogilise günekoloogia osakonna doktor, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi endokrinoloogiline uurimiskeskus, Moskva

Eksperdid, kes osalesid kliiniliste juhiste arutamisel ja heakskiitmisel:

Andreeva EN, meditsiiniteaduste doktor, reproduktiivmeditsiini ja kirurgia osakonna professor SBEI HPE "Moskva Riiklik Meditsiini ja Hambaravi Ülikool. A.I. Evdokimova "pea. Dep. Endokriinsüsteemi günekoloogia, Endokrinoloogilise uurimiskeskus, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

Antsiferov MB, MD, professor, Ylilääkäri Endocrinology Clinic Moskva Health Department, peatoimetaja endokrinoloog linna Moskva Biryukova EV, MD, professor endokrinoloogia ja diabetoloogia MSMSU neid. A.I. Evdokimova, Moskva

Kalinchenko N.Y., Ph.D., juhtivteadur Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi, Moskva FSBI "Endokrinoloogilise uurimiskeskuse" reproduktiivtoksiline ja somaatiline areng

Kareva MA, Ph.D., Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarve asutuse endokrinoloogilise uurimiskeskuse endokriinset kasvaja üksus, Moskva

Kiseleva TP, Uurali Riikliku Meditsiinikõrgkooli sisehaiguste ja endokrinoloogia osakonna professor, Jekaterinburgi Uurali Föderaalringkonna peasisesed endokrinoloogid

Panchenkova LA, MD, PhD, professor, Hospital Therapy Department nr 1, Moskva Riiklik Meditsiinitehnika Ülikool; A.I. Evdokimova, Moskva

Romantsova TI, meditsiiniteaduste doktor, endokrinoloogia osakonna professor, SBEI HPE "Moskva esimene riiklik meditsiinikõrgkool. I.M. Sechenov "Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

Sergeeva-Kondrachenko M. Yu, meditsiiniteaduste doktor, professor, teraapia osakond, üldküsimused, endokrinoloogia ja gastroenteroloogia, Penza

Sosnova Ye.A., MD, Stomatoloogia ja günekoloogia osakonna professor, I.M. nimelise I Moskva Riikliku Meditsiinitehnikaülikooli professor Sechenov ", Moskva Moskvas

Suplotova L.A., MD. Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi professor, teraapia osakond, endokrinoloogia, funktsionaalse ja ultraheli diagnostika kursused, FPK ja PPS VPO "Tjumeni riiklik meditsiinikeskus", Tjumeni piirkonna peamine endokrinoloog, Tjumen

Uvarova E.V., MD. laste ja noorukiea osakonna juhataja, sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia uurimiskeskus. Acad. V. I. Kulakova, Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi tervishoiuministeerium, I.M. nimelise esimese riikliku meditsiinitehnikaülikooli doktorikraadi doktorikraadi teaduskonna nabavedu, günekoloogia, perinatoloogia ja reproduktoloogia osakonna professor. Sechenov ", laste ja noorukite vabakutselise günekoloogi spetsialist, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Interregionaalse avaliku organisatsiooni" Pediaatriliste ja noorukie günekoloogide ühendus "president, Moskva

Khalimov Yu.Sh., MD, professor, sõjaväe meditsiiniakadeemia sõjaväe teraapia osakonna juhataja. S. M. Kirov, Peterburi valitsuse tervishoiukomisjoni juhataja vabakutselise endokrinoloog

Hindajad:

Fadeev V.V., professor, I.M. nimelise esimese riikliku meditsiiniülikooli endokrinoloogia osakonna juhataja Sechenov, Moskva

Grineva, EN, professor, Ph.D., Endokrinoloogia Instituudi direktor, föderaalvalitsuse eelarveasutus "Loode-Föderaalne Meditsiiniuuringute Keskus. V.A. Almazov, Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeerium, prof. õppejõudude departemangude ravi endokrinoloogia, kardioloogia, funktsionaalse diagnostika ja Ukraina Riikliku Eelarve Hariduse Instituudi arstiteaduskonna kliinikus "Esimene Peterburi Riiklik Meditsiiniteaduskond nime saanud akadeemik. I.P. Pavlova "Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Peterburi

Autorid deklareerivad, et puuduvad selged ja potentsiaalsed huvide konfliktid seoses nende kliiniliste juhiste avaldamisega.

Liide A2. Kliiniliste juhiste väljatöötamise metoodika

Nende kliiniliste soovituste sihtgrupp:

Kliinilised juhised põhinevad olemasoleval konsensusel ja soovitustel: "Föderaalsed kliinilised juhised - lapseeas neerupealiste koorega kaasasündinud funktsioonihäiretega patsientide ravi käsitlevad protokollid", 2014; doktoritöö Sazonova A.I. "Somaatiline seisund ja ainevahetushäired täiskasvanud patsientidel, kellel on mitmesugused CDCH vormid", 2013; Kaasasündinud adrenaalse hüperplaasia tõttu steroid 21-hüdroksülaasi puudulikkus: Endokriinsüsteemi kliinilise praktika juhend Clinical Endocrinology Journal Metabolism, september 2010, kd. 95 (9): 4133-4160; süstemaatilised ülevaated, metaanalüüsid ja esialgsed artiklid, samuti sellel teemal teaduslikud tööd Vene Föderatsioonis ja teistes riikides.

Tõendite kvaliteedi ja tugevuse hindamiseks kasutatud meetodid:

  • Ekspertide konsensus
  • Olulise tähtsuse hindamine vastavalt tõendite tasemele ja soovituste kategooriatele (lisatud).

Tabel P1 Tõendite usaldusväärsuse tase tõendite usaldusväärsuse klassifikatsiooni abil (CA)

Tase

Tõendusmaterjali allikas

I (1)

Prospektiivsed randomiseeritud kontrollitud uuringud.

Piisav võimsus, piisava hulga teadusuuringutega seotud uuringud, mis hõlmavad suurt hulka patsiente ja suure hulga andmete saamist.

Vähemalt üks hästi organiseeritud randomiseeritud kontrollproov.

Patsientide tüüpiline proov.

II (2)

Potentsiaalselt koos või ilma randomiseerimiseta piiratud andmetega.

Mitmed uuringud väikese arvu patsientidega.

Hästi korraldatud tulevaste kohortuuring.

Metaanalüüsid on piiratud, kuid teostatakse heal tasemel.

Tulemused ei ole sihtgruppi tüüpilised.

Hästi korraldatud juhtumianalüüsi uuringud.

III (3)

Mitte-randomiseeritud kontrollitud uuringud.

Uuringud ebapiisava kontrolliga.

Randomiseeritud kliinilised uuringud vähemalt ühe olulise või vähemalt kolme väiksema metoodika veaga.

Retrospektiivsed või vaatlusuuringud.

Rida kliinilisi vaatlusi.

Vastuolulised andmed, mis ei võimalda anda lõplikku soovitust.

IV (4)

Ekspertarvamus / andmed ekspertkomisjoni aruandest, mis on eksperimentaalselt kinnitust leidnud ja teoreetiliselt põhjendatud.

Tabel A2: veenvate soovituste tase, viidates soovituste usaldusväärsuse klassifikatsioonile

Tase

Kirjeldus

Dekrüpteerimine

A.

Soovitus põhineb tõendite kõrgele tasemele (I taseme tõendite vähemalt üks veenev avaldamine, mis näitab riski olulist kasu).

Esimese rea meetod / teraapia;

või kombinatsioonis standardse tehnikaga / teraapiaga.

B

Soovitus põhineb tõendusmaterjali keskmisel tasemel (vähemalt üks veenva II tasandi tõendusmaterjali avaldamine, mis näitab märkimisväärset eelist riski suhtes).

Teise rea meetod / teraapia; kas keeldumise, vastunäidise või tavapärase ravimi / ravi ebaõnnestumise korral. Kõrvaltoimete jälgimine on soovitatav.

C

Soovitus põhineb vähesele tõendusmaterjalile (kuid vähemalt üks ÜRO III tõendusmaterjali veenev avaldamine, mis näitab märkimisväärset eelist riski suhtes) või

puuduvad veenvad tõendid kasu või ohtude kohta)

Selle metoodika / ravi kohta pole vastuväiteid

Selle meetodi / ravi jätkamine pole vastuolus.

Soovitatav standardmeetodi / ravimi kasutamisest keeldumise, vastunäidustuse või ebaõnnestumise korral eeldusel, et kõrvaltoimeid pole.

D

I, II või III tõendite veenmise puudumine, mis näitab märkimisväärset eelist riski suhtes

veenvad tasemed I, II või III tõendid, mis näitavad riski üle kasu olulist paremust.

Kliiniliste juhiste ajakohastamise kord - ülevaatamine 1 aeg 5 aasta jooksul.

Lisa B. Patsiendihalduse algoritmid

21 hüdroksülaasi puudulikkuse klassikaliste vormidega täiskasvanud patsientide ravimi algoritm

21-hüdroksülaasi (nVDCH) mitteklassikalise puudulikkuse täiskasvanud patsientide ravi algoritm

Lisa B. Patsiendi informatsioon

Neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon (VDKN) - neerupealiste rikkumisega seotud haigus. Neerupulgad (NP) - väikeste suurustega paarid, mis asuvad neerude lähedal. Nad koosnevad kahest põhiosast: sisemine osa on medulla, see toodab adrenaliini ja seda funktsiooni ei kahjustata VDKN-iga. Välimine kiht - koorikiht, seal on rikkumised, mis viivad VDKNi arendamiseni.

Kortikaalses kihis on toodetud hormoonid (steroidid), mis toetavad keha põhifunktsioone. Need hormoonid moodustuvad kolesteroolist kompleksse mitmeastmelise protsessi abil ja lõpuks kortikaalses kihis toodetakse 3 hormoonirühma: kortisool, aldosteroon ja meessuguhormoonid (androgeenid).

Kortisool reguleerib peaaegu kõikide kehasüsteemide tööd: vereringet, stressi (sh infektsiooni, trauma) ja palju muud.

Aldosteroon: vastutab kehalise aine normaalse taseme säilitamise eest, nagu kaalium, naatrium.

Androgeenid: toodetakse NP-s nii meestel kui naistel, mõjutavad reproduktiivtervist.

NP tööd kontrollib aju (ajuripats, hüpotalamus). Kui kortisooli tase veres on organismi normaalseks funktsioneerimiseks ebapiisav, on see hüpotalamuse poolt "tunnustatud", signaal kantakse hüpofüüsi ja tekib hormooni kortikotropiin (ACTH), mis toimib neerupealiste koorega - kortisool vabaneb. Kui kehas saavutatakse kortisooli normaalne tase, peatub hüpofüüsi stimulatsioon ja AKTH-i produktsioon väheneb. Kui patsient võtab tablettidega ravimi glükokortikosteroidide (sünteetiline kortisool) ravimid, siis vähendab nende ravimite mõju hüpotalamus, vähendab AKTH tootmist hüpofüüsi poolt, AKTH ei stimuleerib NP-d ega vähendab kortisooli sünteesi inimkehas. Kui ravi mingil põhjusel toimub pikka aega suurtes annustes, lõpetatakse "tema" kortisooli süntees.

Nagu eespool märgitud, on hormoonide moodustumise protsess GP-is mitmetasandiline protsess ja igal etapil toimib oma ensüüm. Kui vähemalt 1 ensüüm ei tööta korralikult, arendab VDKN. Lõppkokkuvõttes, kui VDCH tekib, on kortisooli kehas puudulik haridus ja mõnel juhul aldosteroon ja androgeenid sünteesitakse kehas suuremas koguses. CDLI-ga patsientidel esineb kortisooli madal tase, suureneb AKTH tase, mis püüab "stimuleerida" NP-ajukoori tööd ja NP koe ülemäärane kasv (hüperplaasia).

Ligikaudu 90% CELD-i juhtudest on seotud n-21-hüdroksülaasi ensüümi talitlushäirega. Selle põhjuseks on erinevad mutatsioonid geenis, mis on "vastutav" ensüümi töö eest. Need. VDKN on geneetiliselt määratud haigus! Ensüümi peaaegu täielik katkestamine - VDKNi klassikaline vorm areneb. Klassikaline VDKN on haiguse 2 tüübid (vormid): viril (kortisooli defitsiit, normaalse aldosterooni moodustumine, organismis asuvate androgeenide märkimisväärne suurenemine) ja kadu (kortisooli puudus + aldosterooni puudulikkus, androgeenide märkimisväärne suurenemine)). Ensüümi mittetäieliku rikkumise korral on VDKNi mitte-klassikaline vorm (ainult androgeenide liigne moodustumine, kortisool, aldosteroon on normaalne)

VDKNi klassikaline vorm on diagnoositud sünnist alates; alates 2006. aastast on Vene Föderatsioonis kasutusele võetud selle haiguse vastsündinute skriinimine. Sõltuvuses, kellel on ravitava haiguse soolakaotus, vastsündinutele esineb isutus, kehakaalu langus ja oksendamine (soola leevendavad kriisid). Vastsündinud tüdrukute seas NP-i talitlushäire ja suure hulga androgeenide moodustumise tõttu muutuvad meessoost välised suguelundid, mis mõnel juhul vajavad plastilist kirurgiat. Viriliini vormis ei esine kahjumit vähendavaid kriisid, tüdrukutel on välisilme suguelundite häired, on 2-4-aastastel poistel kiire kasvu ja puberteedi tunnused. Ravi all olevad lapsed kasvavad esmakordselt oma eakaaslasi, kuid androgeenid aitavad kaasa luude kasvupiirkondade kiirele sulgemisele ja lõpuks on patsientide kasvumäär väike.

VDKNi mitteklassikalist vormi diagnoositakse noortel naistel või noorukitel ebaregulaarsete menstruaaltsüklite või liigsete kehaehitiste uurimisel. Meestel ei põhjusta see seisund kliinilisi tunnuseid ja seda ei diagnoosita.

Diagnoos VDKN põhineb terviklikul uurimisel, sealhulgas hormoonide tasemete uurimisel, mõnel juhul AKTH-testiga, geneetilise analüüsi, ultraheli, CT / MRI-ga.

Klassikaliste VDKN-vormidega lastel ja täiskasvanutel tuleb ravimeid kasutada kortisool-glükokortikoidide sisaldavate tablettidega. Pideva ravi korral normaliseerub AKTH ja androgeenide tase NP-s ning kortisooli tase veres normaliseerub. Kui haiguse vorm väheneb, on lisaks ette nähtud aldosterooni preparaadid. Tuleb meeles pidada, et kortisool on organismis oluline stressist tingitud olukorras: haiguste, vigastuste, kirurgiliste sekkumiste korral. Kui VDKNi patsientide neerupealistes ei esine kortisooli normaalset moodustumist, on stressiolukordades seetõttu vaja suurendada glükokortikoide annust või sisestada neid intramuskulaarselt või intravenoosselt. Patsiendi raviarst peab andma selge tegevuse algoritmi.

Klassikalise VDKN-iga patsiendid vajavad individuaalset lähenemist. Enamikus patsientidest on peamine kaebus liigne juuste kasvu kehas, samal ajal kui menstruaaltsükkel võib olla normaalne ja viljatus ei pruugi olla. Sellistel juhtudel on soovitatav kasutada erinevaid juuste eemaldamise meetodeid. Juhul, kui patsiendil on probleeme raseduse kujunemise või kandmisega või menstruaaltsükli tõsise rikkumisega, lahendatakse glükokortikoidide või suukaudsete kontratseptiivide määramise küsimus.

Tuleb märkida, et hormonaalsete vereanalüüside abil kontrollib endokrinoloog individuaalselt ravimite annuseid. Täiskasvanud patsientide dünaamiline uurimine toimub reeglina 1-2 korda aastas. On vaja teha uuringuid haiguse tüsistuste või ebaregulaarse ravi tagajärgede (seedetrakti seisund, oftalmoloogide jälgimine, günekoloogiline ja androloogiline uuring) tuvastamiseks,

URCC-ga täiskasvanud patsiendid tõstatavad loomulikult probleeme, mis on seotud nende lapse võimalusega haigus pärida. Kui seemnerakk ja ema munarakk ühinevad, moodustub loote genoom. Loodaravi igas rakus on 23 paari kromosoome, millest üks paarist pärineb kromosoom emalt ja teine ​​isast. Haigus areneb, kui 2 kromosoomi sisaldavad kahjustatud geeni (2 mutatsiooni), kui tuvastatakse ainult 1 mutatsioon (üks kromosoomi geen on kahjustatud), siis nimetatakse seda seisundit tervislikuks kanduriks. Nüüd kaaluge olukorda, kui abielupaaris on üks partneritest haige VDKN. Kui teine ​​partner on tervislik, antakse lapsele üle ainult 1 mutatsiooniga geen ja laps on terve. Kui partner on ka VDKNiga haige või tervislik kandja, on VDKNi lapse sünnihetk võimalik. Nii et sellised paarid vajavad 21-hüdroksülaasi ensüümi geenis geneetilist nõustamist ja partnerite skriinimist mutatsiooniks.

VDKNi ühine seisund on psühholoogilised probleemid. See haigus on kindlasti pinges pereliikmete ja täiskasvanud patsientide jaoks. Spetsiaalne psühholoogiline abi paljudes riikides on ODKNiga patsientidega töötamise lahutamatu osa.

Lõpetuseks tahaksin öelda, et VDKN on ravitav haigus. Patsientide piisava ravi ja kvaliteetse jälgimisega kaasnevad nad normaalse eluviisiga, täiesti sotsiaalselt kohanduvad, saavad haridust, loovad pered, kasvavad lapsi.

Täiendav Artikleid Kilpnäärme

Paljud väidavad, et kui te vähendate süsivesikute tarbimist, toodab organism vähem insuliini, mis aitab kaasa rasvavarude sadestumisele.

Igaühel peab olema idee, milline on adrenaliin ja mis juhtub inimese kehas, kui hormoon vabaneb verd, milline on selle mõju vererõhule ja mis on kahjulik.Selle hormooni olemusAdrenaliin on neerupealiste poolt toodetud peamine hormoon.

Hüpotüreoidism on haigus, mis areneb kilpnäärmehormooni puuduse taustal. Sel juhul tekitab kilpnääre ebapiisavas koguses tiroksiini ja trijodotüroniini, organismi metaboolsed protsessid aeglustuvad.